2) отменить ацетилхолинергическую терапию
3) дополнительно назначить мемантин (+)
4) провести обследование для уточнения причины ослабления эффективности проводимой терапии
Снижение клинической эффективности ингибитора ацетилхолинэстеразы обычно отражает прогрессирование нейродегенеративного процесса и вовлечение нейромедиаторных систем, не ограниченных холинергической передачей. В этой ситуации обосновано присоединение мемантина, воздействующего на глутаматергический механизм повреждения нейронов. При болезни Альцгеймера умеренной и тяжёлой степени мемантин может применяться совместно с уже назначенным ингибитором ацетилхолинэстеразы.
Мемантин является неконкурентным потенциалзависимым антагонистом NMDA-рецепторов. Он уменьшает патологическую продолжительную активацию этих рецепторов избытком глутамата, ограничивая поступление кальция в нейроны и связанную с ним эксайтотоксичность, но существенно не подавляет физиологическую синаптическую передачу. Благодаря отличию механизма действия его добавление позволяет расширить симптоматическую терапию, потенциально замедлить ухудшение когнитивных функций и поддержать повседневную самостоятельность пациента.
Автоматическая отмена ингибитора ацетилхолинэстеразы нецелесообразна, если препарат переносится и сохраняет хотя бы частичный клинический эффект. Перед изменением схемы необходимо оценить приверженность лечению, правильность дозирования, лекарственные взаимодействия, делирий, депрессию, инфекции и декомпенсацию соматических заболеваний. Однако при подтверждённом прогрессировании деменции терапевтическим шагом является присоединение мемантина, а не назначение препаратов без доказанного специфического влияния на симптомы болезни Альцгеймера.
| Критерий | Ингибиторы ацетилхолинэстеразы | Мемантин |
|---|---|---|
| Основная фармакологическая мишень | Ацетилхолинэстераза, расщепляющая ацетилхолин | Глутаматные NMDA-рецепторы |
| Механизм действия | Повышение концентрации ацетилхолина в синапсах | Снижение патологической глутаматергической эксайтотоксичности |
| Предпочтительная стадия заболевания | Преимущественно лёгкая и умеренная деменция | Умеренная и тяжёлая деменция |
| Тактика при ослаблении эффекта | Продолжение при переносимости и наличии остаточной пользы | Присоединение к текущей терапии при прогрессировании заболевания |
| Ожидаемый результат | Временная стабилизация когнитивных и функциональных нарушений | Дополнительная стабилизация когнитивного статуса, поведения и повседневной активности |
| Характерные нежелательные реакции | Тошнота, диарея, снижение аппетита, брадикардия, синкопе | Головокружение, головная боль, спутанность сознания, запор |
| Особенности контроля | Частота пульса, масса тела, желудочно-кишечная переносимость | Функция почек, переносимость и динамика когнитивно-функционального статуса |
Комбинированная терапия не восстанавливает погибшие нейроны и не прекращает патогенетическое прогрессирование болезни Альцгеймера, поэтому её эффект оценивают по стабилизации состояния или снижению темпа ухудшения. Для наблюдения используют когнитивные шкалы, оценку повседневной активности, поведения и нагрузки на ухаживающих лиц. Дозу мемантина повышают постепенно для уменьшения риска нежелательных реакций, а при почечной недостаточности корректируют с учётом клиренса креатинина. Решение о продолжении лечения принимают на основании совокупной клинической пользы, а не только изменения результата одного когнитивного теста.