2) после каждой процедуры плазмафереза вводят метилпреднизолон (+)
3) метилпреднизолон вводят за сутки до проведения процедуры плазмафереза
4) метилпреднизолон вводят через сутки после процедуры плазмафереза
При тяжелом обострении рассеянного склероза основным методом купирования воспалительной активности является пульс-терапия высокими дозами внутривенного метилпреднизолона. Терапевтический плазмообмен применяют при недостаточном ответе на кортикостероиды либо при тяжелом функционально значимом рецидиве; он удаляет из плазмы циркулирующие иммуноглобулины, иммунные комплексы, компоненты комплемента и провоспалительные медиаторы.
Если метилпреднизолон вводить до процедуры, часть препарата будет удалена вместе с плазмой. Это снижает его системную экспозицию и противовоспалительный эффект; введение за сутки до плазмафереза не устраняет проблему, поскольку препарат и его метаболиты могут сохраняться в сосудистом русле. Поэтому при комбинированной тактике метилпреднизолон вводят после каждого сеанса плазмафереза, когда риск его немедленного удаления минимален.
Такое распределение процедур сочетает два механизма лечения: плазмаферез быстро уменьшает концентрацию предполагаемых гуморальных факторов повреждения, а кортикостероид подавляет сохраняющуюся воспалительную реакцию, снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера и отек очага демиелинизации. Интервал в 24 часа после процедуры обычно неоправданно откладывает противовоспалительную терапию, особенно при выраженном неврологическом дефиците.
| Компонент тактики | Основная цель | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Высокодозный внутривенный метилпреднизолон | Подавление воспаления, уменьшение отека и проницаемости гематоэнцефалического барьера | Стандартная терапия острого рецидива рассеянного склероза |
| Терапевтический плазмообмен | Удаление циркулирующих антител, иммунных комплексов, компонентов комплемента и медиаторов воспаления | Метод эскалации при тяжелом или стероидорезистентном обострении |
| Введение метилпреднизолона до плазмафереза | Воздействие кортикостероида до удаления плазмы | Нежелательно из-за частичного удаления препарата во время процедуры |
| Введение метилпреднизолона после каждого сеанса | Сохранение терапевтической концентрации препарата после плазмообмена | Предпочтительная схема комбинированного лечения |
| Введение за сутки до процедуры | Предварительная противовоспалительная терапия | Не предотвращает последующее удаление части препарата; преимуществ перед введением после процедуры не дает |
| Введение через сутки после процедуры | Отсроченное подавление воспаления | Может неоправданно увеличить период активного воспалительного повреждения |
Комбинация плазмафереза с кортикостероидами применяется преимущественно при тяжелых рецидивах, сопровождающихся выраженным двигательным, зрительным или стволовым дефицитом. Плазмаферез не заменяет длительную болезнь-модифицирующую терапию рассеянного склероза, а используется как средство купирования конкретного обострения. Эффективность оценивают прежде всего по динамике неврологического статуса и функционального дефицита; данные МРТ имеют вспомогательное значение.