2) амантадин
3) леводопа (+)
4) прамипексол
При деменции с тельцами Леви синдром паркинсонизма обусловлен дефицитом дофаминергической передачи в нигростриарной системе. Леводопа является предшественником дофамина, проникает через гематоэнцефалический барьер и в головном мозге превращается в дофамин; обычно она назначается в комбинации с ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы — карбидопой или бенсеразидом. При клинически значимой брадикинезии, ригидности и нарушении ходьбы препарат применяют в минимальной эффективной дозе с медленной титрацией.
В отличие от болезни Паркинсона, двигательный ответ при деменции с тельцами Леви нередко бывает менее выраженным, однако леводопа остается предпочтительным средством для коррекции моторных симптомов. Агонисты дофаминовых рецепторов, включая прамипексол, а также ингибиторы МАО-В и амантадин чаще провоцируют или усиливают зрительные галлюцинации, спутанность сознания, сонливость и импульсивное поведение. Это особенно важно при деменции с тельцами Леви, для которой характерны выраженные колебания когнитивного состояния, зрительные галлюцинации и повышенная чувствительность к психотропным препаратам.
| Подход | Основная цель или механизм | Особенности при деменции с тельцами Леви |
|---|---|---|
| Леводопа/ингибитор ДОФА-декарбоксилазы | Восстановление дефицита дофамина в нигростриарной системе | Препарат выбора при инвалидизирующем паркинсонизме; начинать с низкой дозы и титровать медленно |
| Агонисты дофаминовых рецепторов | Прямая стимуляция дофаминовых рецепторов | Не являются предпочтительными из-за высокого риска галлюцинаций, делирия, сонливости и нарушений контроля импульсов |
| Ингибиторы МАО-В | Замедление распада дофамина в центральной нервной системе | Ограниченная роль; возможное усиление психотических симптомов и лекарственных взаимодействий |
| Амантадин | Модуляция глутаматергической передачи и умеренное дофаминергическое действие | Может вызывать спутанность сознания, галлюцинации и отек; обычно избегается как средство первой линии |
| Ингибиторы холинэстеразы | Усиление холинергической передачи | Используются преимущественно для лечения когнитивных и нейропсихиатрических симптомов, а не для коррекции паркинсонизма |
| Антипсихотическая терапия | Коррекция тяжелых психотических симптомов | Требует особой осторожности из-за нейролептической чувствительности; типичные нейролептики противопоказаны |
Назначение леводопы не исключает риска усиления галлюцинаций или ортостатической гипотензии, поэтому необходим мониторинг психического и вегетативного статуса. При появлении психотических симптомов сначала оценивают необходимость и дозы препаратов, способных их провоцировать. Когнитивные нарушения и зрительные галлюцинации требуют самостоятельной терапевтической тактики, поскольку увеличение дофаминергической терапии не устраняет их причину.