2) дегидратационную терапию (+)
3) рассасывающую терапию
4) витаминотерапию
Отёк головного мозга представляет собой патологическое увеличение содержания воды в тканях мозга, приводящее к нарастанию объёма внутричерепного содержимого. В соответствии с доктриной Монро—Келли компенсаторные возможности ограничены: при их истощении повышается внутричерепное давление, снижается церебральное перфузионное давление и возрастает риск ишемии, дислокации мозга и вклинения. Поэтому при клинически значимом отёке необходимо усилить дегидратационную, точнее гиперосмолярную, терапию.
Для этой цели применяют маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида. Повышение осмолярности плазмы создаёт градиент, способствующий перемещению воды из отёчной мозговой ткани в сосудистое русло; маннитол дополнительно увеличивает выведение воды почками. Лечение проводят под контролем уровня натрия, осмолярности плазмы, диуреза, функции почек и гемодинамики, поскольку чрезмерная гиперосмолярность, гиповолемия и электролитные нарушения могут ухудшить церебральную перфузию.
Показаниями к активной терапии служат угнетение сознания, нарастание очагового дефицита, анизокория, признаки внутричерепной гипертензии, а также КТ- или МРТ-признаки сдавления ликворных пространств и смещения срединных структур. Антибактериальные препараты необходимы только при подтверждённой или вероятной инфекции, а рассасывающая и витаминная терапия не оказывают быстрого влияния на внутричерепное давление и объём мозговой ткани.
| Вид отёка | Основной механизм | Типичные причины | Диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Цитотоксический | Внутриклеточное накопление воды вследствие энергетической недостаточности и нарушения работы Na+/K+-АТФазы | Ишемический инсульт, гипоксия, черепно-мозговая травма, судорожный статус | На МРТ — ограничение диффузии на DWI и снижение ADC; потеря дифференцировки серого и белого вещества | Гиперосмолярная терапия по показаниям, восстановление перфузии и оксигенации, лечение причины |
| Вазогенный | Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера с выходом жидкости преимущественно в белое вещество | Опухоль, метастаз, воспаление, абсцесс, травма | Преимущественное поражение белого вещества; на МРТ обычно повышенный ADC, возможны контрастное усиление и масс-эффект | Гиперосмолярная терапия при внутричерепной гипертензии; при опухолевом отёке возможны глюкокортикостероиды, при масс-эффекте — нейрохирургическая тактика |
| Интерстициальный | Трансэндимальный переход ликвора при повышении внутрижелудочкового давления | Окклюзионная или сообщающаяся гидроцефалия | Перивентрикулярное пропитывание на МРТ/КТ, расширение желудочков | Восстановление ликвородинамики, наружное или внутреннее дренирование по показаниям |
| Осмотический | Снижение осмолярности плазмы вызывает переход воды в мозговую ткань | Тяжёлая гипонатриемия, быстрое снижение эффективной осмолярности, отдельные метаболические нарушения | Диагностически важны гипонатриемия, снижение осмолярности плазмы и соответствующая клиническая картина; нейровизуализация неспецифична | Осторожная коррекция причины и натрия с соблюдением безопасной скорости повышения его концентрации |
| Признаки клинически значимого масс-эффекта | Истощение компенсаторных резервов и повышение внутричерепного давления | Диффузный или локальный отёк при инсульте, травме, опухоли, инфекции | Сглаженность борозд, сдавление цистерн и желудочков, смещение срединных структур, дислокация и признаки вклинения | Неотложная интенсивная терапия, мониторинг внутричерепного давления и рассмотрение декомпрессивной операции |
Дегидратационная терапия является не изолированным воздействием, а частью комплекса интенсивной терапии, включающего поддержание нормоксии, нормокапнии, температуры и адекватной перфузии. При наличии объёмного образования, окклюзионной гидроцефалии или значительного смещения мозга медикаментозных мер может быть недостаточно, и требуется нейрохирургическая декомпрессия либо ликвородренирование. Тактика определяется причиной отёка, его типом, динамикой неврологического статуса и данными нейровизуализации.