2) основании ножек
3) верхних отделах моста
4) дорсальном отделе покрышки среднего (+)
Сочетание пареза взора вверх и нарушения конвергенции характерно для поражения дорсального отдела покрышки рострального среднего мозга — области претектума, задней комиссуры и прилежащих центров вертикального взора. В этой зоне проходят супрануклеарные пути, связывающие ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка и интерстициальное ядро Кахаля с ядрами глазодвигательных нервов. Повреждение этих структур нарушает преимущественно вертикальные саккады вверх и механизм ближнего ответа, включающий конвергенцию.
Такой комплекс относится к синдрому дорсального среднего мозга, или синдрому Парино. Помимо ограничения взора вверх, могут выявляться ретракционный нистагм конвергенции, ретракция верхних век, диссоциация реакции зрачков на свет и на аккомодацию, а также ограничение взора вниз при более распространённом поражении. Локализация в основании ножек среднего мозга дала бы преимущественно признаки поражения кортико-спинальных и кортико-бульбарных путей, а поражение моста — расстройства горизонтального взора; поэтому эти варианты хуже соответствуют представленному офтальмоплегическому синдрому.
| Зона поражения | Основные глазодвигательные признаки | Типичные дополнительные проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Дорсальная покрышка рострального среднего мозга | Парез взора вверх, нарушение конвергенции, возможен конвергенционно-ретракционный нистагм | Ретракция верхних век, светонепрямая реакция зрачков при сохранении реакции на близь | Наиболее характерная локализация синдрома дорсального среднего мозга |
| Ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка | Нарушение вертикальных быстрых движений глаз, особенно саккад вверх и вниз | При распространении процесса — нарушение удержания вертикального взора | Ключевой супрануклеарный центр вертикальных саккад |
| Задняя комиссура и претектальная область | Преимущественное ограничение взгляда вверх, расстройство конвергенции | Диссоциация световой и аккомодационной реакции зрачков, иногда анизокория | Поражение типично для опухолей шишковидной области, гидроцефалии и сосудистых очагов |
| Медиальный продольный пучок в среднем мозге или мосту | Межъядерная офтальмоплегия: нарушение приведения глаза при взгляде в сторону | Абдукционный нистагм противоположного глаза; конвергенция часто сохранена | Позволяет отличить нарушение горизонтального сопряжённого взора от синдрома Парино |
| Пара-медианная ретикулярная формация моста или ядро отводящего нерва | Парез горизонтального взора в сторону очага либо периферический парез VI нерва | Диплопия при взгляде в сторону поражения, возможны периферические признаки лицевого нерва | Мостовая локализация не объясняет изолированный парез взора вверх |
| Основание ножек среднего мозга | Глазодвигательные нарушения не являются ведущим изолированным признаком | Контралатеральный гемипарез, центральный парез лицевого нерва, дизартрия | Поражение преимущественно нисходящих двигательных путей, а не вертикальных центров взора |
При клиническом обследовании оценивают произвольные и рефлекторные вертикальные движения глаз, конвергенцию, реакцию зрачков на свет и на фиксацию близкого объекта. Несоответствие между выраженным ограничением произвольного взгляда вверх и относительной сохранностью пассивных или вестибуло-окулярных реакций указывает на супрануклеарное поражение. Для уточнения причины необходима МРТ головного мозга с акцентом на область среднего мозга, задней комиссуры и шишковидной области.