2) наружной прямой
3) верхней косой (+)
4) верхней прямой
Блоковый нерв (IV пара черепных нервов) является чисто двигательным и иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. Ее сухожилие проходит через соединительнотканный блок; при сокращении мышца преимущественно вращает глаз внутрь, а также опускает его при приведении и несколько отводит. Поэтому повреждение блокового нерва приводит к недостаточности именно верхней косой мышцы.
При периферическом поражении IV нерва возникает ипсилатеральный парез верхней косой мышцы, то есть на стороне повреждения. Из-за нарушения равновесия вертикальных и торсионных движений появляется гипертропия пораженного глаза, вертикальная и旋торсионная диплопия; двоение обычно усиливается при взгляде вниз и в сторону, противоположную пораженному глазу, что особенно заметно при чтении и спуске по лестнице. При поражении ядра блокового нерва возможен контралатеральный парез, поскольку волокна нерва перекрещиваются в среднем мозге до выхода из ствола.
Классическим диагностическим признаком служит трехэтапная проба Бильшовского: выявляют вертикальное отклонение, оценивают его при взгляде вправо и влево, затем при наклоне головы в обе стороны. Для пареза верхней косой мышцы характерно усиление гипертропии при взгляде в сторону, противоположную поражению, и при наклоне головы к стороне поражения. Такой паттерн позволяет отличить поражение IV нерва от нарушений функции нижней косой, прямых мышц глаза и других глазодвигательных нервов.
| Структура | Иннервация | Основное действие | Признаки поражения |
|---|---|---|---|
| Верхняя косая мышца | Блоковый нерв, IV пара | Инторсия; опускание приведенного глаза; частично отведение | Гипертропия пораженного глаза, вертикально-торсионная диплопия, положительная проба Бильшовского |
| Нижняя косая мышца | Глазодвигательный нерв, III пара | Эксторсия и подъем приведенного глаза | При парезе нарушается подъем глаза в приведении; возможна гипотропия, но отсутствует типичный паттерн поражения IV нерва |
| Наружная прямая мышца | Отводящий нерв, VI пара | Отведение глазного яблока | Горизонтальная диплопия и сходящееся косоглазие, усиливающиеся при взгляде в сторону пораженной мышцы |
| Верхняя прямая мышца | Глазодвигательный нерв, III пара | Подъем глаза, инторсия и приведение | Ограничение подъема, чаще в отведенном положении глаза; возможны признаки сочетанного поражения III нерва |
| Глазодвигательный нерв в целом | III пара | Иннервация большинства наружных мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, и сфинктера зрачка | Птоз, положение глаза вниз и кнаружи , нарушение зрачковых реакций при вовлечении парасимпатических волокон |
| Проба Бильшовского | Функциональная оценка вертикального дисбаланса | Сравнение вертикального отклонения при взгляде в разные стороны и наклоне головы | Усиление гипертропии при наклоне головы к пораженной стороне характерно для пареза верхней косой мышцы |
При изолированном поражении блокового нерва острота зрения и зрачковые реакции обычно сохраняются, поскольку нерв не содержит парасимпатических волокон. Врожденный парез может компенсироваться высокой вертикальной фузией и длительным вынужденным наклоном головы, а проявиться позднее при снижении компенсаторных возможностей. Приобретенный парез часто связан с черепно-мозговой травмой или микрососудистым поражением; прогрессирование симптомов, боль, множественные поражения черепных нервов или другие неврологические признаки требуют нейровизуализации.