2) когтистая лапа
3) благословляющая рука
4) обезьянья кисть (+)
При сочетанном поражении срединного и локтевого нервов развивается выраженный парез большинства собственных мышц кисти. Ключевым компонентом деформации, обозначаемой в данном тесте как обезьянья кисть , является денервация мышц тенара, преимущественно иннервируемых срединным нервом: короткой мышцы, отводящей большой палец, мышцы, противопоставляющей большой палец, и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца. В результате исчезает или резко ослабевает противопоставление I пальца, тенар атрофируется, а большой палец приводится и располагается приблизительно в одной плоскости с остальными пальцами.
Одновременное поражение локтевого нерва дополнительно выключает межкостные мышцы, мышцы гипотенара, III–IV червеобразные мышцы и мышцу, приводящую большой палец. Поэтому при сочетанной нейропатии атрофия собственных мышц кисти и нарушение тонких движений выражены значительно сильнее, чем при изолированной срединной нейропатии. Следует учитывать терминологическую особенность: классическая обезьянья кисть наиболее специфична именно для поражения срединного нерва, тогда как локтевой паралич ассоциирован с когтеобразной деформацией IV–V пальцев; при сочетанном поражении возможна смешанная клиническая картина.
Дифференциальная диагностика основана не только на внешней форме кисти, но и на исследовании отдельных движений: противопоставления большого пальца, разведения и сведения пальцев, приведения большого пальца, сгибания пальцев и чувствительности в автономных зонах нервов. Для уточнения уровня и тяжести поражения применяют электронейромиографию с исследованием скорости проведения по нервам и игольчатую электромиографию.
| Поражение | Основной двигательный дефицит | Характерный признак | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Срединный нерв | Слабость отведения и противопоставления I пальца, атрофия тенара | Обезьянья кисть | Большой палец приведён и находится примерно в плоскости ладони |
| Локтевой нерв | Парез межкостных мышц и III–IV червеобразных мышц | Когтеобразная деформация преимущественно IV–V пальцев | Переразгибание в пястно-фаланговых и сгибание в межфаланговых суставах |
| Срединный + локтевой нервы | Обширный паралич собственных мышц кисти | Выраженная атрофия тенара, гипотенара и межкостных мышц | Сочетание нарушений противопоставления большого пальца и тонкой моторики пальцев |
| Лучевой нерв | Парез разгибателей кисти и пальцев | Свисающая кисть | Невозможность активного разгибания кисти характерна для радиальной нейропатии |
| Проксимальное поражение срединного нерва | Нарушение сгибания I–III пальцев при попытке сжать кулак | Благословляющая рука | Признак выявляется преимущественно при активной попытке сформировать кулак |
| Инструментальная верификация | Оценка моторных и чувствительных волокон | ЭНМГ | Позволяет локализовать поражение, определить выраженность аксонального повреждения или демиелинизации |
Таким образом, отмеченный вариант отражает прежде всего выпадение функции срединного нерва с денервацией тенара и утратой противопоставления большого пальца, а сопутствующее поражение локтевого нерва усиливает общий дефицит собственных мышц кисти. В клинической практике сочетанное повреждение двух нервов может давать сложную, смешанную деформацию, поэтому название положения кисти не заменяет полноценного неврологического осмотра. Локализацию поражения определяют по совокупности моторных, чувствительных и электрофизиологических признаков. Это особенно важно для разграничения периферической моно-/мультинейропатии, поражения нижнего ствола плечевого сплетения и радикулопатии C8–Th1.