2) спастический парапарез
3) вялый нижний парапарез (+)
4) вялый парез в руках, спастический парез в ногах
Артерия Адамкевича — крупнейшая передняя корешково-мозговая артерия, обычно входящая в позвоночный канал на уровне нижнегрудных или верхнепоясничных сегментов и участвующая в кровоснабжении передней спинномозговой артерии. При ее окклюзии развивается ишемия преимущественно передних двух третей нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга. В зону поражения попадают передние рога, пирамидные и спиноталамические проводники, поэтому ведущим проявлением становится двусторонний двигательный дефицит в ногах.
В остром периоде спинального инфаркта возникает спинальный шок — временное выключение рефлекторной активности ниже очага с мышечной гипотонией и вялым парапарезом или параплегией. Дополнительный вклад в вялость вносят ишемическое поражение мотонейронов передних рогов и их корешковых волокон. В дальнейшем, по мере завершения спинального шока, при сохранении поражения кортикоспинальных путей могут появиться гиперрефлексия и спастичность, однако для дебюта синдрома характерен именно вялый нижний парапарез.
Глубокая чувствительность обычно сохраняется, поскольку задние канатики получают кровоснабжение преимущественно из задних спинномозговых артерий. Напротив, поражение спиноталамических путей вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности ниже уровня очага. Вялый парез рук при спастическом парезе ног указывал бы на шейное поражение с вовлечением сегментарных мотонейронов рук, а не на изолированную недостаточность артерии Адамкевича.
| Структура или функция | Механизм поражения при окклюзии артерии Адамкевича | Ожидаемый клинический признак | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Передние рога спинного мозга | Ишемия тел периферических мотонейронов в зоне поражения | Вялый парез, мышечная гипотония, снижение рефлексов в соответствующих сегментах | Объясняет периферический компонент двигательного дефицита |
| Кортикоспинальные пути | Ишемия нисходящих двигательных волокон передних и боковых канатиков | Двусторонний парез ног; в остром периоде вялый, позднее возможна спастичность | Позволяет отличить сосудистое поражение спинного мозга от изолированной полинейропатии |
| Спиноталамические пути | Поражение восходящих волокон, проводящих боль и температуру | Диссоциированное выпадение болевой и температурной чувствительности ниже очага | Типично для синдрома передней спинномозговой артерии |
| Задние канатики | Относительная сохранность при преимущественном поражении передних двух третей спинного мозга | Сохранение вибрационной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности | Ключевой признак, отличающий синдром передней спинномозговой артерии от тотального поражения поперечника |
| Вегетативные центры и проводники | Ишемия нисходящих автономных путей и сегментарных нейрональных структур | Нарушения мочеиспускания, функции кишечника и половой функции | Поддерживает наличие спинального, а не только корешкового поражения |
| Начальная фаза заболевания | Спинальный шок с временным угнетением рефлекторной активности ниже очага | Вялый нижний парапарез или параплегия, арефлексия, гипотония | Непосредственно обосновывает правильность выбранного варианта |
| Поздняя фаза | Формирование стойкого поражения пирамидных путей после завершения спинального шока | Гиперрефлексия, патологические стопные знаки, спастический парез | Спастичность возможна динамически, но не является ведущим признаком острого дебюта |
Таким образом, окклюзия артерии Адамкевича вызывает вариант синдрома передней спинномозговой артерии с преимущественным поражением нижних отделов спинного мозга. В первые часы и дни клинически доминирует вялый нижний парапарез, часто сочетающийся с нарушением болевой и температурной чувствительности и тазовыми расстройствами. Сохранение глубокой чувствительности и отсутствие поражения рук помогают уточнить сосудистую локализацию. Для подтверждения используют МРТ спинного мозга, включая диффузионно-взвешенные последовательности, с оценкой передних отделов спинного мозга.