2) подострое начало
3) отсутствие изменения ликвора
4) очаговые симптомы
Правильный ответ — менингеальные симптомы. При субарахноидальном кровоизлиянии кровь быстро распространяется по ликворным пространствам и раздражает мягкую и паутинную оболочки мозга, вызывая ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, болезненную гиперестезию. Часто одновременно возникают внезапная чрезвычайно сильная головная боль (удар грома ), тошнота, рвота, светобоязнь и кратковременная потеря сознания.
Для субарахноидального кровоизлияния характерно острое, нередко мгновенное начало, поэтому подострое развитие не является типичным признаком. Ликвор не остаётся неизменённым: при люмбальной пункции выявляются эритроциты, а через несколько часов формируется ксантохромия — желтоватое окрашивание вследствие распада гемоглобина. Очаговый неврологический дефицит возможен, особенно при аневризматическом кровоизлиянии, сопутствующей внутримозговой гематоме или церебральном вазоспазме, но он не относится к наиболее характерным первичным проявлениям.
Основным методом неотложной диагностики служит бесконтрастная компьютерная томография головного мозга, наиболее информативная в первые часы заболевания. При отрицательной КТ и сохраняющемся высоком клиническом подозрении выполняют люмбальную пункцию, если отсутствуют противопоказания. Таким образом, сочетание внезапной головной боли и менингеального синдрома должно рассматриваться как основание для срочного исключения субарахноидального кровоизлияния.
| Признак | Субарахноидальное кровоизлияние | Внутримозговое кровоизлияние | Менингит |
|---|---|---|---|
| Начало | Внезапное, острое, часто с максимальной интенсивностью боли в момент возникновения | Острое; нередко быстро нарастают очаговый дефицит и нарушение сознания | Чаще постепенное или острое, в течение часов–дней |
| Головная боль | Очень сильная, диффузная, внезапная, возможна громоподобная боль | Интенсивная, часто локальная или сопровождается признаками внутричерепной гипертензии | Диффузная, часто сочетается с лихорадкой и общей инфекционной симптоматикой |
| Менингеальные симптомы | Типичны; могут появиться не сразу, а через несколько часов | Возможны при прорыве крови в желудочки или субарахноидальное пространство | Обычно выражены вследствие воспаления мозговых оболочек |
| Очаговые симптомы | Возможны, но не обязательны; усиливаются при вазоспазме, ишемии или гематоме | Часты и обычно соответствуют локализации очага кровоизлияния | Обычно отсутствуют либо имеют вторичный характер |
| Компьютерная томография | Гиперденсная кровь в базальных цистернах, бороздах и/или желудочках | Очаговая внутримозговая гематома с перифокальным отёком | Как правило, без специфических изменений; исследование необходимо для исключения осложнений и противопоказаний к пункции |
| Ликвор | Кровянистый; позднее — ксантохромный, с повышением количества эритроцитов | Обычно без крови в ликворе, если нет прорыва в желудочки или субарахноидальное пространство | Плеоцитоз, повышение белка, изменения глюкозы; характер зависит от возбудителя |
Менингеальный синдром при субарахноидальном кровоизлиянии имеет раздражительный, а не инфекционно-воспалительный механизм. Его выраженность может нарастать по мере распределения крови в ликворных пространствах. Отсутствие ригидности затылочных мышц в самые первые часы не исключает заболевание. При подозрении на аневризматическое кровоизлияние после подтверждения диагноза требуется срочная консультация нейрохирурга и сосудистая визуализация.