2) очаговые с развитием гемиплегии
3) общемозговые (+)
4) очаговые с развитием эпилептического статуса
При тяжелом геморрагическом инсульте преобладают общемозговые проявления, поскольку излившаяся кровь и перифокальный отек быстро увеличивают внутричерепной объем, повышают внутричерепное давление и нарушают диффузную функцию головного мозга. Клинически это проявляется угнетением сознания различной степени, интенсивной головной болью, повторной рвотой, психомоторным возбуждением или оглушением; при прогрессировании внутричерепной гипертензии возможны сопор, кома и признаки дислокации мозга.
Выраженность общемозгового синдрома особенно характерна при больших внутримозговых гематомах, прорыве крови в желудочковую систему, развитии острой окклюзионной гидроцефалии и массивном перифокальном отеке. Очаговые симптомы также присутствуют и зависят от локализации кровоизлияния: поражение внутренней капсулы или двигательной коры может вызвать гемипарез или гемиплегию, однако при тяжелом течении их клиническая оценка нередко затруднена из-за нарушения сознания. Менингеальный синдром более типичен для субарахноидального кровоизлияния, а эпилептический статус встречается значительно реже и не является ведущим признаком большинства геморрагических инсультов.
Ключевым методом подтверждения кровоизлияния служит срочная неконтрастная компьютерная томография головного мозга: она выявляет гиперденсную гематому, ее объем, локализацию, прорыв крови в желудочки, отек и дислокацию срединных структур. Таким образом, преобладание общемозговой симптоматики отражает не только наличие очага, но и системное воздействие кровоизлияния на внутричерепную гемодинамику и структуры, поддерживающие уровень сознания.
| Клинико-патогенетический компонент | Основной механизм | Типичные проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Общемозговой синдром | Внутричерепная гипертензия, отек, повышение объема содержимого черепа | Нарушение сознания, головная боль, рвота, оглушение или кома | Особенно характерен для объемного и тяжелого кровоизлияния |
| Очаговый двигательный синдром | Разрушение или компрессия корково-спинномозговых путей | Гемипарез, гемиплегия, центральный парез лицевого нерва | Позволяет предположить латерализацию и локализацию гематомы |
| Менингеальный синдром | Раздражение оболочек кровью | Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского | Наиболее типичен для субарахноидального кровоизлияния |
| Желудочковое кровоизлияние | Попадание крови в желудочковую систему и блок ликворных путей | Резкое угнетение сознания, рвота, нарастающая гипертензия, гидроцефалия | Признак неблагоприятного течения, выявляется при КТ |
| Эпилептические проявления | Раздражение коры кровью и перифокальным отеком | Фокальные или генерализованные приступы, редко — эпилептический статус | Не являются ведущим синдромом при большинстве геморрагических инсультов |
| Дислокационный синдром | Смещение структур мозга и компрессия ствола | Анизокория, патологические стволовые рефлексы, нарушение дыхания | Указывает на критическое повышение внутричерепного давления |
Тяжесть состояния оценивают по уровню сознания, выраженности неврологического дефицита, объему гематомы и наличию внутрижелудочкового кровоизлияния или дислокации. При подозрении на геморрагический инсульт необходимы неотложная КТ, мониторинг дыхания и гемодинамики, коррекция нарушений свертывания и консультация нейрохирурга. Быстрое нарастание общемозговых симптомов требует исключения острой гидроцефалии и вклинения мозга. Терминальная кома и стволовые нарушения свидетельствуют о крайне тяжелом течении и высоком риске летального исхода.