2) дополнительно назначить мемантин
3) дополнительно назначить омепразол
4) провести гастроскопию для уточнения причины диспепсических явлений
Диспепсические явления при терапии донепезилом относятся к типичным нежелательным реакциям, особенно в начале лечения и после увеличения дозы. Ингибирование ацетилхолинэстеразы повышает концентрацию ацетилхолина и усиливает холинергические влияния на желудочно-кишечный тракт, что может приводить к тошноте, дискомфорту и переполнению в эпигастрии, снижению аппетита, рвоте или диарее. Выраженность этих реакций обычно связана с дозой и скоростью титрации препарата.
Поэтому при появлении диспепсии прежде всего возвращаются к ранее хорошо переносимой дозировке или снижают текущую дозу донепезила с последующей более медленной титрацией. Дополнительное назначение мемантина не устраняет холинергические побочные эффекты и определяется стадией деменции, а не наличием диспепсии. Омепразол показан при подтвержденной или вероятной кислотозависимой патологии, но не является стандартной коррекцией диспепсии, вызванной донепезилом; гастроскопия необходима главным образом при наличии симптомов тревоги или нетипичном, стойком течении.
| Клиническая ситуация | Предполагаемый механизм или значение | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Диспепсия вскоре после начала лечения или повышения дозы | Дозозависимое усиление холинергической стимуляции желудочно-кишечного тракта | Снизить дозу донепезила, оценить переносимость и проводить дальнейшую титрацию медленнее |
| Легкая тошнота, чувство переполнения, снижение аппетита без тревожных признаков | Типичная желудочно-кишечная нежелательная реакция ингибитора ацетилхолинэстеразы | Наблюдение, коррекция дозы, контроль массы тела и гидратации |
| Рвота, выраженная диарея, обезвоживание или значительное снижение массы тела | Клинически значимая непереносимость препарата и риск осложнений | Рассмотреть временную отмену или замену терапии после врачебной оценки; исключить другие причины |
| Изжога, ночная боль, признаки язвенной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Возможна самостоятельная кислотозависимая патология, не сводимая к побочному эффекту донепезила | Обследование по показаниям и назначение ингибитора протонной помпы при подтвержденной или вероятной кислотозависимой причине |
| Дисфагия, кровавая рвота, мелена, анемия, прогрессирующее похудение или стойкая рвота | Симптомы тревоги, повышающие вероятность органического заболевания верхних отделов ЖКТ | Показана эзофагогастродуоденоскопия и целенаправленная диагностика |
| Необходимость усиления когнитивной терапии при умеренной или тяжелой деменции | Мемантин действует через NMDA-рецепторы и решает другую терапевтическую задачу | Назначается по стадии болезни и общему состоянию пациента, а не для купирования диспепсии |
Перед коррекцией лечения следует уточнить связь симптомов с началом терапии или повышением дозы, сопутствующие лекарства и наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта. При отсутствии симптомов тревоги рутинная гастроскопия не требуется. После уменьшения дозы необходимо оценить когнитивный эффект и переносимость, поскольку цель лечения заключается в сохранении максимально эффективной индивидуально переносимой дозировки донепезила.