2) экстрапирамидная ригидность
3) нижний спастический парапарез
4) сенситивная атаксия (+)
При дифтерийной полинейропатии токсическое поражение периферических нервов и нервных корешков затрагивает преимущественно миелинизированные волокна, проводящие глубокую чувствительность. Нарушается афферентация от мышечных веретён, сухожилий и суставных рецепторов, вследствие чего головной мозг получает недостаточную информацию о положении конечностей и фазах шага. Это формирует сенситивную атаксию — расстройство координации движений, обусловленное выпадением проприоцепции.
Походка становится неустойчивой, с широко расставленными ногами, высоким подъёмом конечностей и их штампованием ; пациент зрительно контролирует положение стоп. Неустойчивость резко усиливается при закрывании глаз, что проявляется положительной пробой Ромберга. Дополнительными признаками полинейропатии служат снижение или выпадение сухожильных рефлексов, гипестезия по полиневритическому типу и возможная мышечная слабость, тогда как признаки поражения мозжечка, пирамидных путей или экстрапирамидной системы не являются ведущими.
| Вариант атаксии или двигательного расстройства | Основной уровень поражения | Особенности походки и равновесия | Проба Ромберга | Рефлексы и сопутствующие признаки |
|---|---|---|---|---|
| Сенситивная атаксия при полинейропатии | Периферические нервы, корешки, проводники глубокой чувствительности | Штампующая походка, высокий подъём стоп, зависимость от зрительного контроля | Резко положительная; ухудшение при закрывании глаз | Гипо- или арефлексия, нарушение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности |
| Мозжечковая атаксия | Мозжечок и его связи | Широкая база, шаткость сохраняется при открытых глазах, возможна дисметрия | Не является специфически положительной | Нистагм, интенционный тремор, дисдиадохокинез, скандированная речь |
| Спастический парез | Кортикоспинальный, или пирамидный, путь | Спастическая походка, приведение и циркумдукция нижней конечности | Не характерна | Гиперрефлексия, клонусы, патологический рефлекс Бабинского, повышение мышечного тонуса |
| Экстрапирамидное нарушение | Базальные ганглии и связанные с ними двигательные контуры | Замедленность, укорочение шагов, трудность начала и остановки движения | Не характерна | Ригидность, брадикинезия, гипомимия, тремор покоя или постуральная неустойчивость |
| Вестибулярная атаксия | Вестибулярный аппарат или вестибулярные ядра | Отклонение в определённую сторону, ощущение вращения, усиление при движениях головы | Может быть нестабильной, но не имеет типичной зависимости от проприоцепции | Системное головокружение, нистагм, тошнота, вегетативные реакции |
Таким образом, нарушение походки при дифтерийной полинейропатии связано не с поражением центральных координационных структур, а с выпадением глубокой чувствительности в результате периферического поражения. В диагностике важны положительная проба Ромберга, арефлексия и расстройства вибрационной и суставно-мышечной чувствительности. Электронейромиография позволяет подтвердить полинейропатический характер поражения и оценить выраженность демиелинизации и аксональной недостаточности.