2) составляет 12 месяцев
3) составляет 3 года
4) составляет 7 лет
Пожизненная, или неопределённо длительная, антикоагуляция обоснована тем, что тяжёлая тромбофилия представляет собой постоянный, а не временный фактор гиперкоагуляции. К состояниям высокого риска относят дефицит антитромбина, протеина C или протеина S, гомозиготные варианты фактора V Leiden и протромбина G20210A, комбинированные наследственные дефекты, а также антифосфолипидный синдром. После прекращения терапии у таких пациентов сохраняется повышенная вероятность повторного церебрального венозного тромбоза и венозной тромбоэмболии другой локализации, поэтому ограниченные курсы продолжительностью несколько месяцев или лет не устраняют долгосрочный риск.
Антагонисты витамина K, например варфарин, подавляют восстановление активной формы витамина K в печени и тем самым уменьшают синтез функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X. Это снижает образование тромбина и препятствует росту существующего тромба и формированию новых венозных тромбов. При длительном лечении дозу подбирают по международному нормализованному отношению; стандартный целевой диапазон МНО при церебральном венозном тромбозе обычно составляет 2,0–3,0.
Особое значение антагонисты витамина K имеют при подтверждённом антифосфолипидном синдроме, особенно при тройной позитивности по волчаночному антикоагулянту, антикардиолипиновым антителам и антителам к β2-гликопротеину I: в этой ситуации они предпочтительнее прямых оральных антикоагулянтов. Термин пожизненная терапия означает отсутствие заранее установленной даты отмены, однако необходимость лечения регулярно пересматривают с учётом кровотечений, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий, качества контроля МНО и приверженности пациента.
| Клиническая ситуация | Характер риска | Ориентировочная длительность антикоагуляции | Ключевой принцип |
|---|---|---|---|
| Тромбоз на фоне крупного временного фактора: послеродовой период, изолированный приём эстрогенов | Преходящий | Не менее 3–6 месяцев | После устранения провоцирующего фактора риск рецидива обычно снижается |
| Первый неспровоцированный церебральный венозный тромбоз | Промежуточный | Обычно 6–12 месяцев | Продление зависит от индивидуального соотношения риска тромбоза и кровотечения |
| Дефицит антитромбина, протеина C или протеина S | Высокий постоянный | Неопределённо длительно | Дефект естественных антикоагулянтов поддерживает хроническую склонность к тромбообразованию |
| Гомозиготный фактор V Leiden, гомозиготная мутация протромбина или комбинированная тромбофилия | Высокий постоянный | Неопределённо длительно | Несколько протромботических механизмов существенно повышают вероятность рецидива |
| Антифосфолипидный синдром | Высокий приобретённый | Как правило, пожизненно | Предпочтительны антагонисты витамина K; при их применении обычно поддерживают МНО 2,0–3,0 |
| Повторный церебральный венозный тромбоз или другая рецидивирующая венозная тромбоэмболия | Очень высокий | Неопределённо длительно | Сам факт рецидива свидетельствует о недостаточной безопасности отмены антикоагулянта |
Диагноз тяжёлой тромбофилии должен основываться на корректно выполненных и интерпретированных лабораторных исследованиях. Активный тромбоз, беременность и антикоагулянтная терапия способны изменять уровни протеина C, протеина S и антитромбина, поэтому результаты, полученные в остром периоде, нередко требуют повторного подтверждения. Контрольную КТ- или МР-венографию обычно проводят через 3–6 месяцев, однако степень реканализации не должна быть единственным основанием для отмены лечения. Решение о продолжении терапии принимают совместно невролог и специалист по тромбозам с регулярной оценкой риска кровотечения.