2) при тяжелых атаках с небольшой частотой приступов
3) при неэффективности препаратов для купирования приступов
4) при лекарственно-индуцируемой головной боли
Профилактическая терапия мигрени обычно не назначается после единственного приступа. Одного эпизода недостаточно для оценки повторяемости, выраженности функциональных ограничений и риска хронизации; кроме того, при типичной мигрени без ауры диагностические критерии ICHD-3 предусматривают наличие не менее пяти приступов, а при мигрени с аурой — не менее двух. Превентивные препараты могут вызывать нежелательные реакции, поэтому их применение должно быть оправдано ожидаемой пользой, а не только фактом первого эпизода головной боли.
Показания к профилактике определяются не только частотой, но и тяжестью приступов, их длительностью, степенью инвалидизации, недостаточной эффективностью или непереносимостью средств купирования, а также наличием лекарственно-индуцируемой головной боли. При частых приступах, выраженном снижении качества жизни или чрезмерном употреблении триптанов, комбинированных анальгетиков, опиоидов либо простых анальгетиков превентивное лечение, напротив, обосновано. Его цель — уменьшить число мигренозных дней и интенсивность боли, повысить эффективность купирования приступов и предупредить переход эпизодической мигрени в хроническую.
| Клиническая ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Первый приступ | Рутинная профилактика не проводится | Не установлены индивидуальная частота рецидивов, степень инвалидизации и необходимость длительного медикаментозного воздействия |
| Редкие, но хорошо контролируемые приступы | Лечение приступа и немедикаментозные меры | Риск и нагрузка профилактического препарата могут превышать ожидаемую пользу |
| Редкие, но крайне тяжелые или длительные приступы | Профилактика может быть назначена индивидуально | Высокая интенсивность, продолжительность или выраженная нетрудоспособность являются самостоятельными основаниями для превенции |
| Частые приступы, обычно от 4 мигренозных дней в месяц | Рассматривается регулярная профилактическая терапия | Возрастает суммарная инвалидизация и потребность в препаратах для купирования; повышается риск хронизации |
| Недостаточная эффективность, противопоказания или непереносимость острой терапии | Показана превентивная стратегия | Профилактика уменьшает зависимость от неэффективного или небезопасного купирования приступов |
| Лекарственно-индуцируемая головная боль | Отмена или ограничение причинного препарата, часто в сочетании с профилактикой | Прекращение лекарственного сверхупотребления разрывает механизм поддержания хронической боли, а профилактика снижает риск рецидива |
| Хроническая мигрень: не менее 15 дней головной боли в месяц, из них не менее 8 мигренозных, более 3 месяцев | Профилактическое лечение является обязательной частью ведения | Высокая частота боли и риск лекарственного сверхупотребления требуют длительной превентивной тактики |
Таким образом, отсутствие показаний после первого приступа связано с недостаточной клинической доказательностью рецидивирующего заболевания и неблагоприятным соотношением пользы и риска длительной терапии. Решение о профилактике принимается после дневника головной боли, оценки количества мигренозных дней и влияния приступов на повседневную активность. При лекарственно-индуцируемой головной боли профилактические мероприятия не исключаются, а дополняют отмену или ограничение чрезмерно используемых препаратов.