2) церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (+)
3) облитерирующего тромбангиита Бюргера
4) синдрома Сусака
Наиболее характерное сочетание прогрессирующего когнитивного снижения, повторных лакунарных ишемических событий, нарушений ходьбы, мигрени с аурой и отягощённого семейного анамнеза наблюдается при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL). Заболевание обусловлено патогенными вариантами гена NOTCH3, нарушающими функцию гладкомышечных клеток стенок мелких мозговых артерий и артериол. В сосудистой стенке накапливается гранулярный осмиофильный материал, развивается наследственная неамилоидная микроангиопатия с поражением глубокого белого вещества и подкорковых структур.
Клиническая картина CADASIL обычно включает мигрень, часто с аурой, транзиторные ишемические атаки и лакунарные инсульты, постепенное ухудшение исполнительных функций и памяти, эмоционально-поведенческие расстройства, псевдобульбарный синдром и нарушение ходьбы. На МРТ головного мозга выявляются множественные очаги лейкоареоза и лакунарные инфаркты, особенно в передних отделах височных долей и наружных капсулах; такое распределение является важным диагностическим ориентиром. Диагноз подтверждают молекулярно-генетическим исследованием NOTCH3, а при неопределённых результатах дополнительное значение может иметь биопсия кожи с выявлением гранулярного осмиофильного материала.
| Состояние | Патогенез | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| CADASIL | Аутосомно-доминантная артериопатия мелких сосудов, связанная с мутациями NOTCH3 | Мигрень с аурой, повторные лакунарные инсульты или ТИА, когнитивное снижение, нарушения ходьбы, семейный анамнез | МРТ: поражение передних височных долей и наружных капсул; подтверждение — генетический тест |
| Первичный ангиит ЦНС | Воспалительное поражение сосудов центральной нервной системы | Многоочаговый неврологический дефицит, головная боль, энцефалопатия, иногда инсульты разного возраста | Воспалительные изменения ликвора, стенозы или неровность сосудов по данным ангиографии; наследственный паттерн и типичное поражение височных долей нехарактерны |
| Облитерирующий тромбангиит Бюргера | Невоспалительное тромботическое поражение мелких и средних артерий конечностей, тесно связанное с употреблением табака | Ишемия пальцев и конечностей, перемежающаяся хромота, тромбофлебит; церебральные события редки | Ангиографические изменения периферических артерий, выраженная табачная зависимость; отсутствует типичный синдром CADASIL |
| Синдром Сусака | Аутоиммунная окклюзионная микроангиопатия артериол мозга, сетчатки и внутреннего уха | Энцефалопатия, нарушения зрения вследствие окклюзий артерий сетчатки, нейросенсорная тугоухость | Триада поражения мозга, сетчатки и внутреннего уха; на МРТ часто выявляются очаги типа снежков в мозолистом теле |
| Признак, поддерживающий наследственную микроангиопатию | Передача заболевания по аутосомно-доминантному типу | Несколько больных родственников в последовательных поколениях, раннее начало симптомов | Выявление патогенного варианта NOTCH3 у пациента и, при необходимости, у родственников |
При подозрении на CADASIL необходимо оценивать семейный анамнез, выполнить МРТ головного мозга с анализом характера поражения белого вещества и исключить другие причины наследственной или воспалительной церебральной микроангиопатии. Лечение направлено на профилактику инсультов и контроль факторов сосудистого риска; специфической терапии, устраняющей генетический дефект, не существует. Антитромботическая профилактика подбирается индивидуально, а курение, артериальная гипертензия и другие модифицируемые факторы риска должны активно корректироваться. Генетическое консультирование имеет значение для пациента и родственников первой степени родства.