2) повышением осмотического давления плазмы
3) усилением клубочковой фильтрации в почках
4) снижением выработки вазоактивных веществ опухолевой тканью
Противоотёчный эффект глюкокортикоидов при опухолях головного мозга связан преимущественно с уменьшением патологической проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). В перитуморальной зоне опухолевые факторы, прежде всего VEGF, воспалительные медиаторы и цитокины, нарушают межэндотелиальные контакты и способствуют выходу плазмы в межклеточное пространство. Глюкокортикоиды, особенно дексаметазон, стабилизируют эндотелий капилляров, усиливают структурную целостность плотных контактов и уменьшают экстравазацию жидкости.
Такой механизм характерен для вазогенного отёка, который обычно локализуется преимущественно в белом веществе вокруг опухоли и приводит к повышению внутричерепного давления, головной боли, тошноте, рвоте, угнетению сознания и очаговой неврологической симптоматике. Уменьшение отёка снижает масс-эффект и внутричерепную гипертензию, однако не устраняет саму опухоль. Повышение осмотического давления плазмы является механизмом действия осмотических диуретиков, а усиление клубочковой фильтрации не определяет эффект глюкокортикоидов.
Снижение опухолевой продукции вазоактивных веществ может участвовать в действии препаратов опосредованно, поскольку глюкокортикоиды подавляют экспрессию VEGF и провоспалительных медиаторов. Однако ведущим клинически значимым механизмом остаётся восстановление барьерной функции эндотелия и снижение проницаемости сосудов. Поэтому наиболее корректным объяснением является улучшение функции ГЭБ с уменьшением формирования вазогенной жидкости.
| Вид отёка | Основной механизм | Типичная локализация | Признаки на МРТ | Ответ на глюкокортикоиды |
|---|---|---|---|---|
| Вазогенный | Нарушение ГЭБ и выход богатой белком жидкости во внеклеточное пространство | Белое вещество, особенно перифокально вокруг опухоли | Гиперинтенсивный сигнал на T2/FLAIR, преимущественно в белом веществе; контрастирование опухоли часто сопровождается зоной отёка | Обычно выраженный, особенно при опухолевом перифокальном отёке |
| Цитотоксический | Внутриклеточное накопление воды вследствие энергетической недостаточности и нарушения работы ионных насосов | Серое и белое вещество, нередко при ишемическом инсульте | Ограничение диффузии на DWI с соответствующим снижением ADC | Ограниченный или отсутствует; основное лечение направлено на причину повреждения |
| Интерстициальный | Трансэндимиальный переход ликвора при нарушении циркуляции и резорбции | Перивентрикулярные отделы | Перивентрикулярная гиперинтенсивность при гидроцефалии, расширение желудочков | Не является основным показанием; требуется коррекция ликвородинамики |
| Осмотический | Снижение осмолярности плазмы и перемещение воды в ткань мозга | Диффузное поражение головного мозга | Может сочетаться с диффузным набуханием мозга и сглаженностью борозд | Глюкокортикоиды не являются основными средствами; применяют коррекцию осмолярности и причины гипонатриемии |
| Перифокальный опухолевый отёк | Комбинация повышенной сосудистой проницаемости и действия опухолевых медиаторов, включая VEGF | Зона вокруг новообразования, часто с распространением по проводящим путям белого вещества | Зона T2/FLAIR-гиперинтенсивности вокруг очага; выраженность отёка может превышать размер опухоли | Как правило, хорошо уменьшается на фоне дексаметазона |
| Отёк с внутричерепной гипертензией | Увеличение объёма мозговой ткани в условиях ограниченного внутричерепного пространства | Диффузный или локальный, в зависимости от причины | Смещение срединных структур, компрессия желудочков, сглаженность борозд, признаки дислокации | Снижение отёка может быстро уменьшить масс-эффект; при угрозе дислокации требуется неотложная комплексная терапия |
Дексаметазон применяют прежде всего при симптомном вазогенном отёке и признаках масс-эффекта, а не рутинно у всех пациентов с опухолью. Клинический эффект оценивают по уменьшению головной боли, рвоты, очагового дефицита и признаков внутричерепной гипертензии, а также по данным нейровизуализации. При назначении необходим контроль гликемии, артериального давления, риска инфекций и желудочно-кишечных осложнений. После стабилизации состояния дозу постепенно снижают, поскольку длительная терапия сопровождается значимыми системными побочными эффектами.