2) отрыве спинного мозга
3) переломе костей черепа
4) внутричерепной гематоме (+)
Остро возникший или нарастающий гемипарез после черепно-мозговой травмы является признаком очагового поражения головного мозга. Наиболее вероятный механизм — сдавление двигательной коры, лучистого венца или внутренней капсулы кровью, скопившейся в полости черепа, а также повышение внутричерепного давления и дислокация мозга. При супратенториальной гематоме слабость обычно возникает на стороне, противоположной очагу; при выраженном смещении мозга возможно ипсилатеральное поражение ножки мозга вследствие феномена Кернохана.
Гематома может быть эпидуральной, субдуральной или внутримозговой. Для эпидуральной гематомы характерны возможный светлый промежуток и быстрое ухудшение состояния, для субдуральной — более постепенное нарастание общемозговых и очаговых симптомов, а внутримозговая гематома часто сочетается с ушибом мозга. Методом первичной диагностики является экстренная компьютерная томография головы без контрастирования: она позволяет выявить гиперденсное кровоизлияние, его объем, дислокацию срединных структур и признаки компрессии желудочков.
| Состояние | Механизм неврологического дефицита | Типичные клинические признаки | Признаки на КТ/МРТ |
|---|---|---|---|
| Эпидуральная гематома | Сдавление мозга между твёрдой мозговой оболочкой и костями черепа, чаще при повреждении средней менингеальной артерии | Кратковременная утрата сознания, возможный светлый промежуток, затем гемипарез, анизокория и угнетение сознания | Двояковыпуклая линзовидная гиперденсная зона, обычно ограниченная швами |
| Острая субдуральная гематома | Скопление крови между твёрдой и паутинной оболочками с диффузным сдавлением полушария | Нарастающая головная боль, нарушение сознания, контралатеральный гемипарез, признаки внутричерепной гипертензии | Полулунная гиперденсная зона вдоль поверхности полушария, распространяющаяся за пределы швов |
| Внутримозговая гематома или геморрагический ушиб | Разрушение ткани мозга и непосредственное поражение пирамидного пути | Очаговый дефицит может возникнуть сразу после травмы и усиливаться по мере увеличения объёма кровоизлияния и отёка | Очаги гиперденсной крови в паренхиме, перифокальный отёк, масс-эффект |
| Диффузное аксональное повреждение | Растяжение и разрыв аксонов при ускорении и ротации головного мозга | Кома, диссоциация уровня сознания и неврологических реакций, часто без чёткой односторонней симптоматики | КТ может быть малоинформативной; МРТ выявляет множественные мелкие очаги в белом веществе, мозолистом теле и стволе |
| Перелом костей черепа | Сам по себе не вызывает гемипарез, если не сопровождается повреждением мозга или сосудов | Локальная болезненность, деформация, ликворея; неврологический дефицит определяется осложнениями | Линия перелома, вдавление костных фрагментов, возможные признаки сопутствующей гематомы |
| Повреждение спинного мозга | Нарушение проводящих путей на шейном или грудном уровне | Чаще тетрапарез или парапарез, проводниковые расстройства чувствительности и тазовых функций; изолированный гемипарез нехарактерен | Изменения позвоночника и спинного мозга выявляются на КТ или МРТ соответствующего отдела |
Появление гемипареза после травмы требует расценивать состояние как потенциально хирургическое до исключения внутричерепного кровоизлияния. Нарастание слабости, повторное ухудшение сознания, анизокория или судороги указывают на возможную дислокацию мозга и необходимость немедленной нейрохирургической оценки. До выполнения нейровизуализации следует стабилизировать дыхание и кровообращение, контролировать гипоксию и гипотензию. Люแมbarная пункция при подозрении на объёмную гематому противопоказана из-за риска усиления дислокации мозга.