2) спинномозговых корешков S1-S2
3) малоберцового нерва
4) седалищного нерва в подгрушевидно-седалищном пространстве (+)
Сочетание слабости мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы, с гипестезией по переднелатеральной поверхности голени указывает преимущественно на поражение малоберцовой части седалищного нерва. В состав седалищного нерва входят большеберцовая и общая малоберцовая части; последняя далее делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поэтому повреждение седалищного нерва в подгрушевидно-седалищном пространстве может особенно отчетливо проявляться перонеальным синдромом: нарушением тыльного сгибания и разгибания пальцев, ослаблением супинации стопы, а также расстройством чувствительности на передненаружной поверхности голени и тыле стопы.
Положительный симптом Тинеля означает появление парестезий в дистальной зоне иннервации при перкуссии поврежденного нервного ствола. При локализации патологического процесса в ягодичной области парестезии могут распространяться по ходу седалищного нерва в бедро, голень и стопу, что поддерживает проксимальный уровень поражения. Изолированное поражение общего малоберцового нерва, особенно в области головки малоберцовой кости, также вызывает сходный двигательно-чувствительный дефицит, однако при нем симптом Тинеля максимален непосредственно в зоне прохождения нерва у латеральной поверхности коленного сустава, а признаков поражения большеберцовой части обычно нет.
Корешковое поражение S1–S2 не соответствует ведущему двигательному синдрому: для тыльного сгибания стопы преимущественно значимы корешки L4–L5, тогда как S1 обеспечивает главным образом подошвенное сгибание. При поражении большеберцового нерва ожидаются слабость подошвенного сгибания и чувствительные нарушения на подошве, а не на передненаружной поверхности голени. Таким образом, сочетание перонеального двигательного дефицита с проксимальным симптомом Тинеля наиболее обоснованно указывает на поражение седалищного нерва в подгрушевидно-седалищном пространстве.
| Уровень поражения | Основная двигательная недостаточность | Чувствительные нарушения | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Седалищный нерв в подгрушевидном пространстве | Преимущественно слабость тыльного сгибания; при более обширном поражении также нарушается подошвенное сгибание | Передненаружная поверхность голени, тыл и частично подошва стопы | Симптом Тинеля в ягодичной области или по ходу седалищного нерва |
| Общий малоберцовый нерв | Свисание стопы, слабость тыльного сгибания, разгибания пальцев и эверсии | Передненаружная поверхность голени и тыл стопы | Максимальная болезненность и симптом Тинеля у головки малоберцовой кости |
| Глубокий малоберцовый нерв | Слабость тыльного сгибания стопы и разгибания пальцев | Узкая зона между I и II пальцами | Чувствительный дефицит ограничен первым межпальцевым промежутком |
| Поверхностный малоберцовый нерв | Слабость эверсии стопы; тыльное сгибание обычно сохранено или снижено незначительно | Большая часть тыла стопы и нижняя переднелатеральная поверхность голени | Нет выраженного дефицита разгибания пальцев |
| Большеберцовый нерв | Слабость подошвенного сгибания, сгибания пальцев и инверсии стопы | Подошва стопы и заднелатеральная поверхность голени | Поражение не объясняет изолированную слабость тыльного сгибания |
| Корешок L5 | Слабость тыльного сгибания, разгибания большого пальца и эверсии | Наружная поверхность голени и тыл стопы, чаще в зоне большого пальца | Боль от поясницы по корешковому дерматому; симптом Тинеля по периферическому нерву обычно отсутствует |
Для уточнения уровня поражения используют электронейромиографию с исследованием проводимости по седалищному и малоберцовому нервам, а также игольчатую электромиографию мышц. Поражение седалищного нерва следует отличать от поражения общего малоберцового нерва по вовлечению мышц, иннервируемых большеберцовой частью, и по локализации симптома Тинеля. При подозрении на компрессию в ягодичной области показана визуализация таза и ягодичной области, прежде всего МР-нейрография или МРТ. Раннее выявление причины важно для устранения компрессии и профилактики стойкого свисающего положения стопы.