2) нистагмом
3) диплопией
4) снижением остроты зрения (+)
Ретробульбарный неврит — воспалительно-демиелинизирующее поражение зрительного нерва позади глазного яблока. Нарушение проведения импульсов по поражённым зрительным волокнам приводит к острому или подострому снижению остроты зрения, чаще на одном глазу. Характерны также ухудшение цветоощущения, снижение контрастной чувствительности, появление центральной или центроцекальной скотомы и болезненность при движении глазного яблока.
Снижение остроты зрения является наиболее типичным клиническим проявлением и обусловлено функциональным блоком проведения по демиелинизированным волокнам зрительного нерва. При ретробульбарной локализации в начале заболевания диск зрительного нерва может выглядеть нормально, поскольку воспалительный процесс находится за глазным яблоком; позднее возможно развитие нисходящей атрофии зрительного нерва. Выпадения полей зрения действительно встречаются, но их характер вариабелен и они не являются единственным или наиболее универсальным проявлением.
Нистагм не относится к ведущим признакам изолированного поражения зрительного нерва, а диплопия обычно указывает на нарушение работы глазодвигательных нервов, мышц глаза или межъядерных связей. Важным объективным признаком одностороннего или асимметричного поражения служит относительный афферентный зрачковый дефект. Диагноз уточняют с помощью исследования полей зрения, цветового зрения, зрительных вызванных потенциалов и магнитно-резонансной томографии орбит и головного мозга с контрастированием.
| Состояние | Начало и динамика | Острота зрения и поля зрения | Состояние диска зрительного нерва | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Ретробульбарный неврит | Острое или подострое, обычно в течение часов–дней | Выраженное снижение остроты зрения, центральная или центроцекальная скотома, нарушение цветоощущения | В начале часто без изменений; позднее возможна атрофия | Боль при движении глаз, относительный афферентный зрачковый дефект, нередко связь с демиелинизирующим заболеванием |
| Папиллит | Острое или подострое | Снижение остроты зрения и разнообразные дефекты поля зрения | Гиперемированный отёчный диск, возможны кровоизлияния | Воспаление переднего отдела зрительного нерва; офтальмоскопические изменения видны с начала заболевания |
| Передняя ишемическая оптическая нейропатия | Внезапное, чаще при пробуждении | Часто алтитудинальный дефект поля зрения, снижение зрения различной степени | Отёк диска, нередко бледный или меловидный | Факторы сосудистого риска; при артериитной форме возможны головная боль, болезненность височной области и системные симптомы |
| Компрессионная оптическая нейропатия | Постепенное, в течение недель или месяцев | Медленно прогрессирующее снижение зрения, асимметричные или битемпоральные дефекты | Нормальный на ранних этапах или с последующей атрофией | Безболезненное прогрессирование; выявляется объёмное образование или иной компримирующий процесс на МРТ |
| Застойный диск при внутричерепной гипертензии | Обычно постепенное; острота зрения первоначально сохранена | Расширение слепого пятна, позднее концентрическое сужение поля зрения | Двусторонний отёк дисков с застойными изменениями | Головная боль, транзиторные зрительные нарушения; снижение остроты зрения на ранней стадии нехарактерно |
| Поражение глазодвигательных нервов | Вариабельное | Острота зрения обычно сохранена | Без специфических изменений | Диплопия, нарушение движений глаз, птоз или изменение положения глазного яблока; не объясняет изолированное снижение зрения |
Таким образом, снижение остроты зрения отражает нарушение функции зрительного нерва и является ключевым клиническим проявлением ретробульбарного неврита. Нормальная картина глазного дна в начале болезни не исключает значимого поражения зрительного нерва. При выявлении острого снижения зрения необходимо исключить ишемическую, компрессионную и инфекционно-воспалительную оптическую нейропатию. Тактика лечения определяется причиной, но при типичном демиелинизирующем неврите может включать пульс-терапию глюкокортикостероидами после проведения необходимого обследования.