2) ибупрофена
3) индометацина
4) целекоксиба (+)
Целекоксиб относится к селективным ингибиторам циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В отличие от традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), он в меньшей степени подавляет ЦОГ-1, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Сохранение продукции слизи и бикарбоната, нормального кровотока слизистой и процессов эпителиальной репарации обусловливает более низкую частоту эрозий, язв и кровотечений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Диклофенак, ибупрофен и индометацин преимущественно относятся к неселективным ингибиторам ЦОГ и подавляют как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1. Поэтому их применение может сопровождаться диспепсией, эрозивно-язвенными поражениями, желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией; риск возрастает при увеличении дозы и длительности лечения. Ибупрофен в низких дозах обычно имеет более благоприятный желудочно-кишечный профиль среди неселективных НПВП, однако по степени гастродуоденальной безопасности он не приравнивается к целекоксибу.
Преимущество целекоксиба является относительным: препарат не исключает развитие язвы или кровотечения, особенно у пожилых пациентов, при наличии язвенной болезни или инфекции Helicobacter pylori, а также при одновременном назначении антикоагулянтов, антиагрегантов, глюкокортикостероидов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. При выборе НПВП необходимо сопоставлять желудочно-кишечный и сердечно-сосудистый риск, поскольку селективное ингибирование ЦОГ-2 может повышать вероятность тромботических осложнений у предрасположенных пациентов.
| Препарат или группа | Влияние на ЦОГ | Относительный риск поражения ЖКТ | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Целекоксиб | Селективное ингибирование ЦОГ-2 | Наиболее низкий среди перечисленных при сопоставимых противовоспалительных дозах | Меньше эндоскопических язв и клинически значимых кровотечений, но риск не устраняется полностью |
| Ибупрофен | Преимущественно неселективное ингибирование ЦОГ | Относительно невысокий при малых дозах, повышается при длительном применении и увеличении дозы | Гастродуоденальные осложнения возможны, особенно у пациентов высокого риска |
| Диклофенак | Неселективное ингибирование ЦОГ с некоторой предпочтительностью к ЦОГ-2 | Выше, чем у целекоксиба | Требует оценки не только желудочно-кишечного, но и сердечно-сосудистого риска |
| Индометацин | Неселективное ингибирование ЦОГ | Высокий риск гастродуоденальной токсичности | Применяется ограниченно из-за частых нежелательных реакций, особенно у пожилых пациентов |
| Факторы высокого риска | Пожилой возраст, язва или кровотечение в анамнезе, высокая доза и длительный курс НПВП, сочетание с антикоагулянтами или антиагрегантами | При наличии факторов риска требуется профилактика осложнений и пересмотр необходимости НПВП | |
| Гастропротекция | Ингибитор протонной помпы при показаниях; минимальная эффективная доза НПВП и кратчайшая продолжительность курса | При высоком риске предпочтительно сочетание целекоксиба с гастропротекцией либо отказ от НПВП при наличии альтернатив | |
Таким образом, правильный ответ определяется селективностью целекоксиба в отношении ЦОГ-2 и меньшим подавлением защитных механизмов слизистой. Перед назначением препарата следует оценить анамнез язвенной болезни, сопутствующую антитромботическую терапию и сердечно-сосудистый риск. Для профилактики осложнений используют минимальную эффективную дозу и ограничивают продолжительность лечения. При появлении мелены, гематемезиса, выраженной слабости или внезапной боли в животе необходима срочная медицинская оценка.