2) 1,5 (+)
3) 5,0
4) 2,5
Для впервые выявленной, ранее не разорвавшейся церебральной артериовенозной мальформации ориентировочная частота первого внутричерепного кровоизлияния составляет около 1,3–1,5% в год, поэтому значение 1,5% является наиболее соответствующим условию. В исследованиях естественного течения приводится более широкий диапазон 1–3% в год, поскольку индивидуальная вероятность зависит от ангиоархитектоники мальформации и клинического варианта ее манифестации.
Кровоизлияние возникает вследствие прямого высокопоточного сброса крови из питающих артерий в дренирующие вены без промежуточной капиллярной сети. Это приводит к повышенной гемодинамической нагрузке, ремоделированию сосудистой стенки, венозной гипертензии и возможному формированию ассоциированных аневризм. После уже состоявшегося разрыва риск повторного кровотечения существенно возрастает, особенно в первый год, поэтому показатель 1,5% нельзя применять к ранее кровившим мальформациям.
| Клинико-ангиографический признак | Влияние на риск кровоизлияния | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Отсутствие предшествующего кровоизлияния | Исходный риск первого разрыва около 1,3–1,5% в год | Соответствует ситуации впервые диагностированной неразорвавшейся АВМ |
| Кровоизлияние в анамнезе | Наиболее значимый фактор повышения риска повторного разрыва | Учитывается при выборе более активной лечебной тактики |
| Глубокая локализация мальформации | Ассоциирована с большей вероятностью геморрагической манифестации | Определяется по МРТ, КТ-ангиографии и церебральной ангиографии |
| Исключительно глубокий венозный дренаж | Повышает венозное давление и риск разрыва | Является важным ангиографическим прогностическим признаком |
| Ассоциированная артериальная или интранидальная аневризма | Создает дополнительный потенциальный источник кровотечения | Требует уточнения источника геморрагии и отдельной оценки лечения |
| Стеноз или затруднение венозного оттока | Способствует венозной гипертензии и повреждению сосудистой стенки | Оценивается при цифровой субтракционной ангиографии |
| Эпилептические приступы без кровоизлияния | Сами по себе не означают высокого риска немедленного разрыва | Характерны для кортикально расположенных неразорвавшихся АВМ |
Цифровая субтракционная ангиография остается основным методом детальной оценки питающих артерий, нидуса и путей венозного оттока. Шкала Spetzler–Martin применяется преимущественно для прогнозирования риска микрохирургического удаления, а не для непосредственного расчета вероятности разрыва. Решение о наблюдении, эмболизации, стереотаксической радиохирургии или резекции принимается мультидисциплинарно с сопоставлением естественного риска кровоизлияния и осложнений вмешательства. У молодых пациентов даже небольшой ежегодный риск приобретает клиническое значение вследствие его накопления на протяжении жизни.