2) КТ (+)
3) рентген черепа
4) УЗИ
При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу неотложным исследованием выбора является нативная компьютерная томография головного мозга, то есть КТ без внутривенного контрастирования. Свежая кровь в ткани мозга, желудочках или субарахноидальном пространстве обычно имеет высокую рентгеновскую плотность и визуализируется как гиперденсный очаг. КТ позволяет быстро подтвердить наличие кровоизлияния, определить его локализацию, объем, распространение в желудочковую систему, выраженность отека и масс-эффекта.
Принципиальное значение имеет скорость исследования: КТ доступна круглосуточно, выполняется за несколько минут и сохраняет высокую диагностическую ценность в первые часы заболевания. Выявление внутримозговой гематомы сразу меняет тактику лечения, поскольку исключает проведение стандартной тромболитической терапии и требует коррекции артериального давления, оценки гемостаза и решения вопроса о нейрохирургическом вмешательстве. При ишемическом инсульте ранняя нативная КТ может не выявлять выраженных изменений, однако ее основная задача на первом этапе — прежде всего исключить внутричерепное кровоизлияние.
МРТ обладает большей чувствительностью к небольшим очагам, микрокровоизлияниям и сопутствующей ишемии, особенно при использовании последовательностей susceptibility-weighted imaging, но обычно уступает КТ по доступности и скорости в экстренной ситуации. КТ-ангиография может быть добавлена для поиска аневризмы, артериовенозной мальформации или симптома spot sign , однако не заменяет первичную нативную КТ. Рентгенография черепа и обычное ультразвуковое исследование не позволяют надежно диагностировать паренхиматозное кровоизлияние.
| Метод | Основной диагностический признак или возможность | Роль при подозрении на геморрагический инсульт |
|---|---|---|
| Нативная КТ головного мозга | Гиперденсный очаг крови, определение объема, локализации, внутрижелудочкового распространения и масс-эффекта | Первый и наиболее быстрый метод экстренного подтверждения кровоизлияния |
| КТ-ангиография | Выявление аневризмы, артериовенозной мальформации, окклюзии или активного контрастирования гематомы | Дополнительное исследование для установления причины кровоизлияния и оценки риска расширения гематомы |
| МРТ с DWI/FLAIR | Высокая чувствительность к острой ишемии и сопутствующим структурным изменениям | Используется при диагностической неопределенности и у стабильных пациентов, но не должна задерживать экстренную КТ |
| МРТ с SWI или T2* | Выявление микрокровоизлияний, отложений гемосидерина и каверном | Особенно полезна для уточнения сосудистого субстрата и хронической геморрагической микроангиопатии |
| Люмбальная пункция | Ксантохромия и эритроциты в ликворе при субарахноидальном кровоизлиянии | Рассматривается при сохраняемом подозрении на субарахноидальное кровоизлияние после отрицательной КТ; при масс-эффекте противопоказана |
| Рентгенография черепа | Оценка костных структур, но не мозговой ткани и большинства внутричерепных кровоизлияний | Не используется для подтверждения геморрагического инсульта |
| Ультразвуковые методы | Допплерографическая оценка кровотока в крупных сосудах, иногда — косвенных гемодинамических нарушений | Имеют вспомогательное значение и не заменяют нейровизуализацию для диагностики гематомы |
После подтверждения кровоизлияния необходимо оценить уровень сознания, состояние дыхания и кровообращения, показатели коагулограммы и прием антикоагулянтов. Повторная КТ выполняется при неврологическом ухудшении и для контроля увеличения гематомы, отека или гидроцефалии. При подозрении на сосудистую мальформацию или аневризму дальнейшее обследование дополняют КТ-ангиографией либо цифровой субтракционной ангиографией. Таким образом, нативная КТ обеспечивает наиболее быстрое решение ключевой задачи — отличить геморрагический инсульт от ишемического и определить неотложную лечебную тактику.