2) нимодипин (+)
3) дилтиазем
4) нифедипин
Нимодипин является дигидропиридиновым блокатором L-типа кальциевых каналов с относительно выраженным влиянием на сосуды головного мозга. При субарахноидальном кровоизлиянии продукты распада крови и эндотелиальная дисфункция способствуют сокращению гладкомышечных клеток артерий и развитию отсроченного церебрального вазоспазма, обычно в период с 3–4-го до 14-го дня заболевания, с максимальной частотой примерно на 7–10-е сутки. Снижение поступления кальция в гладкомышечные клетки улучшает церебральную перфузию и уменьшает риск ишемического повреждения мозга.
Нимодипин назначают как можно раньше после подтверждения субарахноидального кровоизлияния, обычно энтерально в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня; при невозможности глотания препарат вводят через назогастральный или назоеюнальный зонд. Его клиническая ценность заключается прежде всего в снижении частоты отсроченной церебральной ишемии и неблагоприятного неврологического исхода. При этом нимодипин не всегда устраняет ангиографически выявляемое сужение артерий, поэтому профилактическая терапия не заменяет мониторинг неврологического статуса, гемодинамики и признаков ишемии.
Верапамил и дилтиазем относятся к недигидропиридиновым антагонистам кальция и преимущественно оказывают кардиодепрессивное действие, вызывая брадикардию и нарушения атриовентрикулярной проводимости; системно они не используются для стандартной профилактики вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния. Нифедипин также не имеет доказанной эффективности в снижении риска отсроченной церебральной ишемии и может вызывать выраженную системную гипотензию. Поэтому именно нимодипин является препаратом выбора в профилактической стратегии.
| Аспект | Нимодипин | Другие антагонисты кальция | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Фармакологический класс | Дигидропиридиновый блокатор L-типа кальциевых каналов | Верапамил и дилтиазем — недигидропиридиновые препараты; нифедипин — дигидропиридин | Класс препарата определяет соотношение цереброваскулярного и кардиального действия |
| Основная мишень | Гладкомышечные клетки церебральных артерий и микроциркуляторное русло | Верапамил и дилтиазем преимущественно влияют на миокард и атриовентрикулярную проводимость | Для профилактики церебральной ишемии необходим препарат с доказанным цереброваскулярным эффектом |
| Период наибольшего риска | Отсроченная ишемия обычно развивается на 3–14-е сутки после кровоизлияния | Специфической доказанной профилактической роли после субарахноидального кровоизлияния нет | Нимодипин применяют длительным курсом, охватывающим период вазоспазма |
| Влияние на исход | Снижает риск отсроченной церебральной ишемии и неблагоприятного функционального исхода | Убедительного аналогичного эффекта в профилактике не продемонстрировано | Выбор основан на клинических исходах, а не только на изменении диаметра артерий |
| Типичные нежелательные реакции | Артериальная гипотензия, приливы, головная боль, тахикардия | Верапамил и дилтиазем — брадикардия и AV-блокада; нифедипин — системная гипотензия и рефлекторная тахикардия | Требуется контроль артериального давления и коррекция дозы при гемодинамической нестабильности |
| Место в лечении | Стандартная профилактика после спонтанного, особенно аневризматического, субарахноидального кровоизлияния | Не являются препаратами стандартной системной профилактики | При симптомном вазоспазме дополнительно применяют нейрореанимационные и эндоваскулярные методы по показаниям |
Профилактика вазоспазма включает также раннее выключение источника кровотечения, поддержание эуволемии и регулярную оценку неврологического статуса. Рутинная профилактическая гиперволемия и индуцированная гипертензия без признаков ишемии не рекомендуются. При ухудшении состояния необходимо исключить повторное кровоизлияние, гидроцефалию, судорожный приступ и метаболические нарушения. Таким образом, нимодипин является базовым фармакологическим компонентом профилактики отсроченной церебральной ишемии после субарахноидального кровоизлияния.