2) III и IV
3) III и VI
4) II и VI
Сходящееся косоглазие обусловлено преимущественным отклонением глазного яблока кнутри вследствие нарушения работы мышц, обеспечивающих отведение. При поражении VI пары черепных нервов выключается латеральная прямая мышца, иннервируемая отводящим нервом. В результате медиальная прямая мышца действует без противодействия, формируя эзотропию, ограничение отведения глаза и горизонтальную бинокулярную диплопию, усиливающуюся при взгляде в сторону поражённого нерва.
IV пара иннервирует верхнюю косую мышцу, которая участвует в опускании, инторсии и отведении глазного яблока. Её парез вызывает преимущественно вертикально-торсионное косоглазие: гипертропию поражённого глаза, эксциклоторсию и диплопию, особенно при взгляде вниз и внутрь. В учебной неврологической классификации поражения IV и VI пар объединяют как варианты глазодвигательных нарушений, способных сопровождаться сходящимся положением глаза; при этом наиболее специфичным признаком истинной горизонтальной эзотропии остаётся парез VI нерва.
Поражение III пары, напротив, обычно приводит к положению глаза книзу и кнаружи за счёт выключения большинства наружных мышц глаза, нередко сопровождается птозом и мидриазом. Поражение II пары нарушает зрение, но непосредственно не вызывает глазодвигательного отклонения. Поэтому сочетание VI и IV пар соответствует отмеченному ответу, однако при клинической оценке необходимо определить не только направление косоглазия, но и плоскость диплопии, ограниченное движение и компенсаторное положение головы.
| Поражённая структура | Основная мышца или функция | Тип отклонения глаза | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| VI пара, отводящий нерв | Латеральная прямая мышца; отведение глаза | Эзотропия, сходящееся косоглазие | Ограничение отведения, горизонтальная диплопия, усиление симптомов при взгляде в сторону поражения |
| IV пара, блоковый нерв | Верхняя косая мышца; депрессия, инторсия и отведение | Гипертропия и эксциклоторсия, возможен компонент приведения | Вертикально-торсионная диплопия, усиление при взгляде вниз и при наклоне головы в сторону поражения; положительная проба Bielschowsky |
| III пара, глазодвигательный нерв | Медиальная, верхняя и нижняя прямые, нижняя косая мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко | Положение глаза книзу и кнаружи, чаще расходящееся косоглазие | Птоз, ограничение аддукции, элевации и депрессии; при вовлечении парасимпатических волокон — мидриаз |
| II пара, зрительный нерв | Проведение зрительной информации | Первичного глазодвигательного отклонения нет | Снижение остроты зрения, дефекты поля зрения, афферентный зрачковый дефект |
| Межъядерное поражение медиального продольного пучка | Связь ядер III и VI пар | Нарушение аддукции при сохранённом или относительно сохранённом отведении | Межъядерная офтальмоплегия, нистагм отводящегося глаза; не является изолированным поражением IV или VI нерва |
| Механическое или мышечное ограничение | Нарушение движения глазного яблока вне нервной системы | Направление косоглазия зависит от поражённой мышцы или орбитальной структуры | Ограничение пассивного движения, анамнез травмы или тиреоидной офтальмопатии, отсутствие типичной картины поражения конкретного нерва |
При подозрении на парез VI нерва оценивают движения глаз в девяти диагностических позициях и проводят пробу с прикрытием глаза. Для пареза IV нерва важны вертикальный угол девиации, эксциклоторсия и проба с наклоном головы. Внезапное сочетанное поражение нескольких глазодвигательных нервов, наличие боли, анизокории или других неврологических симптомов требуют нейровизуализации, прежде всего МРТ головного мозга и орбит. Таким образом, VI пара является главным анатомическим объяснением сходящегося косоглазия, а IV пара определяет его возможный вертикально-торсионный компонент.