2) развитие парапареза после люмбальной пункции
3) усиление локальных болей при кашле, физических нагрузках
4) возникновение или резкое усиление боли в зоне иннервации каких-либо корешков спинномозговых нервов, наблюдаемой при сдавливании шейных вен по Квеккенштедту (+)
Ликворным толчком называют появление или быстрое усиление корешковой боли при сдавлении яремных вен по Квеккенштедту. Венозный застой повышает внутричерепное и спинальное ликворное давление; при наличии опухолевого препятствия в позвоночном канале нарушается равномерное распространение ликворной волны. Изменение давления и смещение ликвора воздействуют на уже сдавленные опухолью корешки, вызывая резкую боль в соответствующем дерматоме.
Симптом указывает на сочетание корешкового поражения с нарушением ликвородинамики и исторически рассматривался как признак объемного процесса спинного мозга или его оболочек. В отличие от локальной болезненности позвоночника, он воспроизводится определенной гемодинамической пробой; усиление боли при кашле или натуживании также связано с повышением ликворного давления, но является менее специфичным. Развитие парапареза после люмбальной пункции представляет собой возможное осложнение при блоке ликворных путей, а не проявление ликворного толчка .
Проба Квеккенштедта имеет преимущественно историческое значение: при подозрении на опухоль спинного мозга основным методом подтверждения служит МРТ соответствующего отдела позвоночника с контрастным усилением. Обнаружение симптома требует оценки уровня корешкового поражения, проводниковых нарушений и признаков компрессии спинного мозга.
| Признак или ситуация | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Корешковая боль при сдавлении яремных вен | Повышение ликворного давления и воздействие ликворной волны на сдавленный корешок | Классический ликворный толчок , поддерживает наличие опухолевого блока ликворных путей |
| Обычная реакция при пробе Квеккенштедта | Свободная передача повышения давления по субарахноидальному пространству | Быстрое симметричное повышение давления без провокации корешковой боли |
| Локальная боль при пальпации или перкуссии позвоночника | Поражение костных структур, связок, мышц или местная реакция тканей | Неспецифична для опухоли спинного мозга и не является ликворным толчком |
| Усиление боли при кашле, натуживании, физической нагрузке | Кратковременное повышение внутригрудного и ликворного давления | Может сопровождать корешковую компрессию, но встречается и при дискогенных поражениях |
| Парапарез после люмбальной пункции | Резкое изменение градиента давления при существующем блоке ликворной циркуляции | Опасное осложнение, а не диагностический критерий ликворного толчка |
| МРТ позвоночника с контрастированием | Визуализация опухоли, ее отношения к спинному мозгу, корешкам и ликворным пространствам | Основной современный метод подтверждения и определения уровня поражения |
Выраженность симптома зависит от локализации опухоли, степени компрессии корешков и сохранности ликворного сообщения. Отсутствие этого признака не исключает опухоль, особенно при неполном блоке или выраженном дефиците чувствительности. При подозрении на нарушение ликвородинамики люмбальную пункцию до нейровизуализации проводят с особой осторожностью. Тактика лечения определяется результатами МРТ и обычно включает срочную консультацию нейрохирурга при прогрессирующем неврологическом дефиците.