2) сетчатой оболочки
3) первичного зрительного центра в наружном коленчатом теле
4) лучистого венца Грациоле в затылочной доле
Снижение остроты зрения при остром рассеянном энцефаломиелите связано прежде всего с поражением зрительного нерва по типу воспалительной демиелинизации — оптического неврита. Разрушение миелиновых оболочек аксонов ганглиозных клеток сетчатки нарушает проведение импульсов к хиазме и зрительным путям. Поэтому возможны быстрое или подострое ухудшение зрения, снижение цветоощущения, центральная скотома, болезненность при движении глазного яблока и относительный афферентный зрачковый дефект; поражение может быть двусторонним.
Для острого рассеянного энцефаломиелита характерно сочетание оптического неврита с энцефалопатией и другими очаговыми неврологическими симптомами, поскольку заболевание представляет собой острый многоочаговый воспалительный процесс в центральной нервной системе. На МРТ головного мозга выявляются множественные, обычно асимметричные, плохо отграниченные гиперинтенсивные очаги на Т2- и FLAIR-изображениях; при вовлечении зрительного нерва возможно его утолщение и контрастное усиление на орбитальных срезах. Поражение сетчатки для демиелинизирующего процесса не является типичным, а очаги в наружном коленчатом теле или зрительной лучистости преимущественно вызывают дефекты полей зрения, часто гомонимные, при сохранности самой остроты зрения в каждом глазу.
| Локализация поражения | Типичные нарушения зрения | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Зрительный нерв | Снижение остроты зрения на один или оба глаза, центральная скотома, нарушение цветоощущения | Боль при движении глаз, относительный афферентный зрачковый дефект, возможен отёк диска | МРТ орбит с контрастированием: утолщение и усиление сигнала зрительного нерва; соответствует оптическому невриту |
| Сетчатка | Метаморфопсии, локальные или диффузные дефекты зрения, иногда резкое снижение остроты | Изменения глазного дна, нарушение макулярной функции, фотопсии или положительные скотомы | Офтальмоскопия, ОКТ и флуоресцентная ангиография выявляют первичную ретинальную патологию |
| Наружное коленчатое тело | Контралатеральные нарушения полей зрения, обычно без изолированного снижения остроты зрения | Нет типичной боли при движении глаз и признаков поражения зрительного нерва | Очаг определяется на МРТ в области таламуса; клиника зависит от вовлечённой части зрительного пути |
| Зрительная лучистость | Контралатеральная гомонимная гемианопсия или квадрантанопсия | Острота зрения каждого глаза часто сохраняется, зрачковые реакции обычно не имеют афферентного дефекта | МРТ выявляет очаг в глубоком белом веществе или височно-теменно-затылочных отделах |
| Затылочная кора | Гомонимные выпадения полей зрения, иногда корковая слепота | Возможны зрительные агнозии; глазное дно и зрительные нервы в острой фазе могут быть нормальными | Очаг локализуется в первичной зрительной коре затылочной доли |
| Оптический неврит при АDEM | Чаще подострое двустороннее снижение зрения в сочетании с другими неврологическими нарушениями | Энцефалопатия, лихорадка, атаксия, парезы, нарушения чувствительности и другие многоочаговые симптомы | Многоочаговые воспалительно-демиелинизирующие изменения на МРТ при отсутствии более вероятной причины |
Оптический неврит при АDEM отражает вовлечение периферического отдела зрительного анализатора до хиазмы. Диагностическая оценка включает проверку остроты и цветоощущения, исследование полей зрения, зрачковых реакций, глазного дна и МРТ головного мозга и орбит. При подтверждённом остром воспалительно-демиелинизирующем процессе основой лечения обычно являются высокие дозы внутривенных глюкокортикостероидов с последующим снижением дозы; при недостаточном ответе рассматривают плазмаферез или внутривенный иммуноглобулин.