2) агонисты рецепторов ГАМК (+)
3) агонисты серотониновых рецепторов
4) блокаторы рецепторов к ацетилхолину
В представленном перечне правильным является вариант, связанный с усилением ГАМК-ергического торможения. Большинство классических снотворных относится к бензодиазепинам и небензодиазепиновым агонистам бензодиазепинового участка ГАМКA-рецептора (золпидем, зопиклон, залеплон). Они не являются прямыми агонистами рецептора в строгом фармакологическом смысле, а преимущественно положительно модулируют его активность: повышают частоту или длительность открытия хлорного канала в присутствии ГАМК, вызывая гиперполяризацию нейронов и снижение их возбудимости.
Клинический результат — сокращение времени засыпания, уменьшение числа ночных пробуждений и увеличение общей продолжительности сна. Бензодиазепины дополнительно обладают анксиолитическим, миорелаксирующим и противосудорожным действием, тогда как Z-препараты преимущественно влияют на сон при меньшей выраженности других эффектов. Их назначают главным образом кратковременно при острой или клинически значимой инсомнии после оценки причин нарушения сна, поскольку длительное применение сопровождается толерантностью, зависимостью, синдромом отмены, дневной сонливостью и повышением риска падений, особенно у пожилых пациентов.
| Фармакологическая группа | Основной механизм | Влияние на сон | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Бензодиазепины | Положительная аллостерическая модуляция ГАМКA-рецепторов | Ускоряют засыпание, уменьшают пробуждения, могут увеличивать суммарное время сна | Толерантность, зависимость, когнитивное и психомоторное ухудшение, риск падений |
| Небензодиазепиновые снотворные (Z-препараты ) | Преимущественное взаимодействие с бензодиазепиновым участком ГАМКA-рецептора | Особенно эффективны при нарушении инициации сна; отдельные препараты влияют и на поддержание сна | Комплексное поведение во сне, амнезия, сонливость, риск зависимости и неправильного применения |
| Блокаторы дофаминовых рецепторов | Антагонизм к D2-рецепторам; седативность связана не с целевым снотворным механизмом | Могут вызывать сонливость, но не являются стандартной терапией инсомнии | Экстрапирамидные расстройства, гиперпролактинемия, метаболические и сердечно-сосудистые нежелательные явления |
| Агонисты серотониновых рецепторов | Эффекты зависят от конкретного рецептора и препарата; серотонинергическая стимуляция не является универсальным механизмом гипнотического действия | Не относятся к классической группе эффективных снотворных в рамках данного перечня | Результат определяется селективностью препарата; возможны лекарственные взаимодействия и нежелательные психоневрологические реакции |
| Антагонисты ацетилхолиновых рецепторов | Снижение холинергической передачи, чаще за счёт неселективного М-холиноблокирующего действия | Седативность может возникать как побочный эффект, но не служит обоснованием назначения при инсомнии | Сухость во рту, запор, задержка мочи, нарушение аккомодации, спутанность сознания и когнитивное ухудшение |
| Немедикаментозная терапия | Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии нормализует режим сна и снижает патологическое возбуждение | Рекомендуется как метод первой линии при хронической инсомнии | Требует участия пациента и нескольких последовательных сессий; эффект формируется постепенно |
При хронической инсомнии снотворные не должны заменять когнитивно-поведенческую терапию и коррекцию гигиены сна. Перед назначением необходимо исключить апноэ сна, синдром беспокойных ног, депрессию, тревожные расстройства, употребление стимуляторов и лекарственно-индуцированные нарушения сна. При сочетании ГАМК-ергических снотворных с алкоголем, опиоидами или другими депрессантами центральной нервной системы возрастает риск угнетения дыхания. Поэтому выбор препарата, дозы и длительности курса должен учитывать возраст, коморбидность и риск лекарственной зависимости.