2) холинолитиков
3) амантадина
4) ингибиторов МАО типа Б
Агонисты дофаминовых рецепторов непосредственно стимулируют преимущественно D2/D3-рецепторы стриатума, компенсируя снижение дофаминергической активности нигростриарной системы. Прамипексол, ропинирол и ротиготин уменьшают брадикинезию, мышечную ригидность и тремор и на ранней стадии могут применяться самостоятельно, особенно у молодых пациентов с умеренно выраженными двигательными нарушениями. Среди перечисленных групп именно они обеспечивают наиболее близкий к леводопе по выраженности комплексный противопаркинсонический эффект.
Агонисты действуют независимо от способности сохранившихся нейронов превращать леводопу в дофамин и обычно имеют более продолжительный период действия. Их первоначальное применение позволяет отсрочить назначение высоких доз леводопы и связано с меньшей частотой ранних дискинезий и моторных флуктуаций. Вместе с тем леводопа в среднем сильнее уменьшает двигательные симптомы, поэтому термин сопоставимая эффективность следует понимать как клинически значимый эффект, позволяющий использовать агонисты в качестве начальной монотерапии у правильно отобранных пациентов, а не как полную терапевтическую эквивалентность.
Холинолитики преимущественно воздействуют на тремор и ограничены когнитивными и вегетативными нежелательными реакциями. Амантадин оказывает умеренное симптоматическое действие и чаще применяется при дискинезиях, а ингибиторы моноаминоксидазы типа B дают более мягкий эффект за счёт замедления распада эндогенного дофамина. Поэтому эти препараты обычно не обеспечивают столь же выраженного контроля основных моторных проявлений, как агонисты дофаминовых рецепторов.
| Группа препаратов | Основной механизм | Выраженность действия на ранней стадии | Клиническое применение и ограничения |
|---|---|---|---|
| Леводопа | Превращается в ЦНС в дофамин и восполняет его дефицит | Наиболее выраженное уменьшение брадикинезии и ригидности | Предпочтительна при существенном влиянии симптомов на качество жизни; возможны дискинезии и флуктуации |
| Агонисты дофаминовых рецепторов | Непосредственно стимулируют преимущественно D2/D3-рецепторы | Выраженный комплексный эффект, наиболее близкий к леводопе среди альтернатив | Возможна монотерапия у молодых пациентов; необходим контроль сонливости, отёков, галлюцинаций и импульсивного поведения |
| Ингибиторы МАО-B | Тормозят ферментативный распад дофамина в головном мозге | Умеренный симптоматический эффект | Подходят при лёгких проявлениях или как дополнение к другим дофаминергическим средствам |
| Амантадин | Усиливает дофаминергическую передачу и блокирует NMDA-рецепторы | Умеренное и нередко непродолжительное действие | Особенно полезен для коррекции леводопа-индуцированных дискинезий; возможны спутанность сознания и сетчатое ливедо |
| Центральные холинолитики | Уменьшают относительное преобладание холинергической активности в стриатуме | Избирательно уменьшают преимущественно тремор | Допустимы у отдельных молодых пациентов; противопоказаны или нежелательны при когнитивных нарушениях, глаукоме и задержке мочи |
| Комбинированная терапия | Воздействует на несколько звеньев дофаминергической передачи | Применяется при недостаточном эффекте монотерапии | Позволяет усилить контроль симптомов, но увеличивает риск лекарственных нежелательных явлений |
Выбор начальной терапии определяется не только возрастом, но и выраженностью симптомов, когнитивным статусом, риском падений и особенностями поведения пациента. Агонисты дофаминовых рецепторов не следует назначать без оценки риска расстройств контроля импульсов, дневной сонливости, психотических симптомов и ортостатической гипотензии. У пожилых пациентов или при когнитивных нарушениях обычно предпочтительнее леводопа вследствие менее благоприятного нейропсихиатрического профиля агонистов. При прогрессировании заболевания большинству пациентов в дальнейшем требуется включение леводопы в схему лечения.