2) необратимых ингибиторов моноаминоксидазы (+)
3) тетрациклических антидепрессантов
4) трициклических антидепрессантов
Необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы, к которым относятся фенелзин, транилципромин и изокарбоксазид, подавляют активность МАО-А и МАО-В. Кишечная и печёночная МАО-А в норме разрушает поступающий с пищей тирамин. При необратимом ингибировании фермента значительное количество тирамина попадает в системный кровоток и вызывает массивное высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний, что приводит к вазоконстрикции и резкому повышению артериального давления — так называемой сырной реакции .
Клинически тираминовая реакция проявляется внезапной интенсивной, часто затылочной головной болью, сердцебиением, потливостью, тошнотой или рвотой, ригидностью мышц шеи, мидриазом, светобоязнью и болью в грудной клетке. При тяжёлом течении развивается гипертензивный криз, а при артериальном давлении выше 180/120 мм рт. ст. в сочетании с острым поражением органов-мишеней — гипертензивное неотложное состояние с риском судорог, аритмии и внутричерепного кровоизлияния. В отличие от этого, сочетание ингибитора МАО с серотонинергическими антидепрессантами чаще вызывает серотониновый синдром, для которого более характерны гипертермия, возбуждение, гиперрефлексия, миоклонус и мышечная ригидность.
| Препарат или сочетание | Основной механизм взаимодействия | Типичная нежелательная реакция | Связь с пищевым тирамином |
|---|---|---|---|
| Необратимые неселективные ингибиторы МАО | Длительное подавление кишечной и печёночной МАО-А, уменьшение метаболизма тирамина | Резкое повышение артериального давления, гипертензивный криз | Прямая и клинически значимая; необходима низкотираминовая диета |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Усиление серотонинергической передачи | При монотерапии тираминовая реакция нехарактерна; при сочетании с ингибитором МАО возможен серотониновый синдром | Специальные ограничения тирамина обычно не требуются |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Повышение концентрации серотонина и норадреналина в синапсах | Серотониновый синдром при опасном сочетании с ингибитором МАО | Классическая сырная реакция при монотерапии нехарактерна |
| Трициклические антидепрессанты | Блокада обратного захвата моноаминов; выраженность зависит от конкретного препарата | При сочетании с ингибитором МАО возможны тяжёлые серотонинергические или гипертензивные реакции | Изолированная пищевая тираминовая реакция для класса нетипична |
| Тетрациклические и другие антидепрессанты | Различные механизмы модуляции моноаминергической передачи | Риск взаимодействия с ингибитором МАО определяется конкретным препаратом; необходим период отмывки | Не являются основной причиной пищевой тираминовой реакции |
| Ингибитор МАО и симпатомиметик | Резкое усиление адренергической стимуляции | Гипертензивная реакция или криз даже без употребления тираминсодержащей пищи | Механизм сходен по конечному эффекту, но провоцирующим фактором служит лекарство |
| Ингибитор МАО и серотонинергический препарат | Избыточное накопление серотонина | Возбуждение, гипертермия, тремор, миоклонус, гиперрефлексия, лабильность гемодинамики | Реакция не зависит от содержания тирамина в пище |
Профилактика основана на подробном лекарственном и диетическом инструктаже пациента. Продукты с высоким содержанием тирамина исключают на протяжении всего лечения необратимым ингибитором МАО и обычно в течение двух недель после его отмены, поскольку активность фермента восстанавливается не сразу. При появлении внезапной головной боли, сердцебиения или значительного повышения артериального давления препарат и предполагаемый провоцирующий фактор немедленно отменяют, а пациента направляют на экстренную оценку. Выраженная гипертензия с признаками поражения органов-мишеней требует контролируемого снижения артериального давления в условиях неотложной помощи.