2) спинномозговых ганглиев
3) передних рогов спинного мозга
4) бокового канатика спинного мозга (+)
Центральный парез обусловлен поражением пирамидного, или кортикоспинального, пути — системы верхнего мотонейрона, передающей импульсы от двигательной коры к мотонейронам передних рогов. В спинном мозге основной латеральный кортикоспинальный тракт проходит в составе бокового канатика. При его повреждении нарушается нисходящее тормозное и активирующее влияние на сегментарный двигательный аппарат, вследствие чего формируются слабость, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, оживление глубоких рефлексов, клонусы и патологические стопные знаки, прежде всего симптом Бабинского.
При поражении бокового канатика спинного мозга ниже перекрёста пирамид двигательный дефицит возникает на стороне очага, поскольку большая часть волокон кортикоспинального пути уже перешла на противоположную сторону в продолговатом мозге. В остром периоде возможно явление спинального шока с временным снижением рефлексов и гипотонией, однако по мере восстановления сегментарной рефлекторной активности проявляются типичные признаки центрального пареза. Выраженная атрофия мышц и фасцикуляции для изолированного поражения верхнего мотонейрона нехарактерны.
Повреждение передних рогов затрагивает нижний мотонейрон и вызывает вялый парез с гипотонией, арефлексией, атрофией и фасцикуляциями. Поражение задних канатиков преимущественно нарушает вибрационную, суставно-мышечную и дискриминационную чувствительность, приводя к сенситивной атаксии. Спинномозговые ганглии содержат тела чувствительных нейронов, поэтому их поражение проявляется расстройствами чувствительности, а не центральной двигательной симптоматикой.
| Структура или уровень поражения | Основной синдром | Мышечный тонус | Рефлексы | Характерные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Латеральный кортикоспинальный тракт бокового канатика | Центральный парез ниже очага, обычно ипсилатеральный | Повышен, спастический | Глубокие рефлексы повышены, симптом Бабинского положительный | Клонусы, отсутствие выраженных фасцикуляций; возможны сопутствующие проводниковые расстройства |
| Передние рога спинного мозга | Сегментарный вялый парез | Снижен или отсутствует | Сегментарная арефлексия | Атрофия, фасцикуляции, фибрилляции в зоне иннервации поражённых мотонейронов |
| Задние канатики | Нарушение глубокой и вибрационной чувствительности | Обычно не изменён | Двигательные рефлексы первично не страдают | Сенситивная атаксия, положительная проба Ромберга, псевдоатетоз |
| Спинномозговой ганглий или задний корешок | Корешковый или ганглионарный чувствительный синдром | Не изменён при изолированном поражении | Может снижаться соответствующий рефлекс при вовлечении рефлекторной дуги | Боль, парестезии и гипестезия в дерматоме; при ганглионите возможны высыпания при herpes zoster |
| Кортикоспинальный путь выше перекрёста пирамид | Центральный парез на стороне, противоположной очагу | Спастический | Гиперрефлексия, патологические рефлексы | Часто сочетается с центральным парезом лица или другими корковыми/стволовыми симптомами |
| Кортикоспинальный путь ниже перекрёста пирамид | Центральный парез на стороне очага | Спастический после завершения острой фазы | Гиперрефлексия, клонусы, патологические стопные знаки | При спинальном поражении возможны уровень чувствительных расстройств и тазовые нарушения |
Таким образом, ключевым диагностическим признаком центрального пареза является сочетание мышечной слабости с пирамидными знаками, а не только снижение силы. Топическая диагностика основывается на стороне поражения, уровне двигательного дефицита и сопутствующих чувствительных или тазовых расстройствах. При подозрении на поражение бокового канатика методом выбора для визуализации спинного мозга является МРТ, а лечение направляют на устранение причины компрессии, ишемии, воспаления или травмы и последующую нейрореабилитацию.