2) мостомозжечковом углу
3) четверохолмии
4) основании нижней части моста (+)
Сочетание периферического пареза лицевого нерва справа с пирамидным дефицитом слева является перекрёстным стволовым синдромом. Поражение лицевого нерва на стороне очага означает вовлечение ядра VII пары или его внутриствольных волокон, расположенных в каудальных отделах моста. Пирамидный дефицит возникает на противоположной стороне тела, поскольку кортикоспинальные волокна в мосту ещё не прошли перекрёст в продолговатом мозге.
Такое сочетание соответствует синдрому Милларда—Гюблера, который развивается при поражении основания нижней части моста. Очаг затрагивает проходящие вентрально кортикоспинальные пути и фасцикулярную часть лицевого нерва, поэтому формируются контралатеральный гемипарез и ипсилатеральная периферическая прозоплегия с поражением верхней и нижней половины лица. В отличие от центрального пареза лицевого нерва, при периферическом поражении нарушается также смыкание глаза и движения лба.
Изолированное поражение ножки мозга обычно вызывает альтернирующий синдром Вебера: ипсилатеральный парез глазодвигательного нерва сочетается с контралатеральным гемипарезом. Поражение мостомозжечкового угла чаще сопровождается поражением VII и VIII черепных нервов, мозжечковыми и чувствительными нарушениями, но не даёт типичного перекрёстного пирамидного синдрома. Поэтому анатомическая локализация в основании каудального моста наиболее точно объясняет выявленный неврологический комплекс.
| Локализация | Основные поражаемые структуры | Характерный клинический признак | Отличительный критерий |
|---|---|---|---|
| Основание нижней части моста | Фасцикулярные волокна VII пары и кортикоспинальный тракт | Ипсилатеральный периферический парез лица и контралатеральный гемипарез | Синдром Милларда—Гюблера |
| Ножка мозга | Ядро или волокна III пары, кортикоспинальные пути | Птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз на стороне очага и контралатеральный гемипарез | Синдром Вебера; лицевой нерв обычно не поражён |
| Покрышка моста | Ядра VI, VII, медиальная петля, медиальный продольный пучок | Паралич взора, нистагм, чувствительные и лицевые нарушения | Возможны синдромы Фовилля и другие дорсальные понтинные синдромы |
| Мостомозжечковый угол | VII и VIII пары, корешки V нерва, мозжечковые связи | Периферический парез лица, тугоухость, шум в ухе, атаксия | Чаще постепенное развитие и отсутствие типичного контралатерального гемипареза |
| Супрануклеарное поражение кортиконуклеарных путей | Корково-ядерные волокна выше ядра VII пары | Контралатеральный парез преимущественно нижней половины лица | Лобная мускулатура и смыкание глаз относительно сохранены |
| Поражение продолговатого мозга ниже перекрёста пирамид | Кортикоспинальный тракт после перекрёста | Ипсилатеральный гемипарез | Направление двигательного дефицита отличается от понтинного альтернирующего синдрома |
Наиболее частой причиной острого синдрома Милларда—Гюблера в пожилом возрасте является ишемический инсульт в бассейне ветвей базилярной артерии, однако возможны также кровоизлияние, опухоль или воспалительное поражение ствола. МРТ головного мозга с диффузионно-взвешенными последовательностями позволяет подтвердить очаг в каудальном мосту. Топическая диагностика основывается прежде всего на сочетании поражения черепного нерва на стороне очага и проводникового дефицита на противоположной стороне.