2) острое нарушение мозгового кровообращения
3) микотическую энцефалопатию
4) церебральный токсоплазмоз
Описанный когнитивно-поведенческий профиль соответствует ВИЧ-ассоциированному нейрокогнитивному расстройству, при выраженном снижении самостоятельности — его тяжелой форме, традиционно называемой ВИЧ-ассоциированной деменцией (HIV-associated dementia, HAD). Для нее характерно преимущественное поражение подкорково-лобных функциональных систем: замедляются психомоторные реакции, нарушаются внимание, рабочая память, исполнительные функции и обработка информации, появляются апатия, депрессивные проявления и двигательная заторможенность. Такой синдром развивается обычно постепенно, без внезапного очагового неврологического дефицита.
Патогенез связан преимущественно не с прямым разрушением нейронов вирусом, а с инфицированием и активацией микроглии и макрофагов, высвобождением провоспалительных цитокинов и нейротоксичных медиаторов, нарушением нейрональных связей и функционирования лобно-подкорковых контуров. В современной классификации ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства включают бессимптомное нейрокогнитивное нарушение, легкое нейрокогнитивное расстройство и HAD. Диагноз основывается на приобретенном снижении когнитивных функций, подтвержденном нейропсихологическим обследованием, оценке влияния нарушений на повседневную активность и исключении делирия, оппортунистических инфекций, сосудистых событий, метаболических причин, депрессии и лекарственной токсичности.
| Состояние | Типичное начало | Ведущие клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Бессимптомное нейрокогнитивное нарушение (ANI) | Постепенное | Снижение результатов нейропсихологических тестов без заметного нарушения самостоятельности | Дефицит не менее чем в двух когнитивных доменах; повседневная активность существенно не страдает |
| Легкое ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство (MND) | Постепенное или медленно прогрессирующее | Замедление мышления, ухудшение внимания и памяти, снижение эффективности сложных действий | Нарушения подтверждены тестированием и вызывают легкое снижение бытовой или профессиональной активности |
| ВИЧ-ассоциированная деменция (HAD) | Подострое или хронически прогрессирующее | Выраженная психомоторная заторможенность, апатия, нарушения внимания, памяти и исполнительных функций, возможны нарушения походки | Значимое ухудшение самостоятельности; МРТ может выявлять диффузную атрофию и изменения белого вещества, но эти признаки неспецифичны |
| Церебральный токсоплазмоз | Обычно подострое, в течение дней или недель | Головная боль, лихорадка, судороги, очаговый дефицит, признаки внутричерепной гипертензии | Множественные кольцевидно накапливающие контраст очаги с отеком и масс-эффектом, часто в базальных ядрах; требуется исследование ликвора и оценка ответа на терапию |
| Микотическое поражение ЦНС, прежде всего криптококковый менингоэнцефалит | Подострое | Прогрессирующая головная боль, тошнота, поражение сознания, менингеальные симптомы могут быть маловыраженными | Изменения ликвора, выявление криптококкового антигена или возбудителя; возможны гидроцефалия и признаки базального менингита |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | Внезапное, минуты или часы | Очаговая слабость, афазия, нарушение полей зрения, чувствительности или координации | Острое появление симптомов и очаговые изменения при КТ или МРТ; изолированное медленное подкорковое когнитивное ухудшение нехарактерно |
Основным методом лечения HAD является своевременное начало или оптимизация комбинированной антиретровирусной терапии, поскольку подавление вирусной репликации уменьшает нейровоспаление и риск прогрессирования когнитивного дефицита. Дополнительно корректируют депрессию, нарушения сна, сосудистые факторы риска и потенциально нейротоксичные лекарственные воздействия. При атипичном, быстро прогрессирующем или очаговом синдроме необходимо целенаправленно исключать оппортунистические инфекции и другие структурные заболевания ЦНС.