2) гидроксизина
3) флуоксетина
4) метоклопрамида (+)
Метоклопрамид является центральным антагонистом дофаминовых D2-рецепторов и способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Блокада дофаминергической передачи в нигростриарной системе усиливает гипокинезию, мышечную ригидность и тремор у пациентов с паркинсонизмом, а выраженное подавление дофаминергических механизмов может вызвать злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Поэтому препараты с центральным D2-блокирующим действием, включая метоклопрамид, противопоказаны или требуют особой осторожности при болезни Паркинсона и других формах паркинсонизма.
ЗНС характеризуется острым нарушением сознания, генерализованной мышечной ригидностью, гипертермией и вегетативной нестабильностью с тахикардией, лабильностью артериального давления и потливостью. В лабораторных анализах обычно выявляют значительное повышение активности креатинфосфокиназы, возможны лейкоцитоз, метаболический ацидоз, миоглобинурия и острая почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза. Диазепам и гидроксизин не вызывают выраженной блокады центральных D2-рецепторов, а флуоксетин относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и при токсичности может обусловить серотониновый синдром, но не является типичным провокатором ЗНС.
| Состояние или фактор | Основной механизм | Ключевые клинические признаки | Отличительные лабораторные или диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Злокачественный нейролептический синдром | Резкое снижение центральной дофаминергической активности, чаще при блокаде D2-рецепторов | Гипертермия, выраженная свинцовая ригидность, изменение сознания, вегетативная нестабильность | Высокая КФК, лейкоцитоз, рабдомиолиз, возможна острая почечная недостаточность |
| Метоклопрамид | Центральная блокада D2-рецепторов; ухудшение нигростриарной передачи | Лекарственный паркинсонизм, акатизия, острая дистония; редко — ЗНС | Риск возрастает при паркинсонизме, высоких дозах и сочетании с другими дофаминоблокаторами |
| Синдром паркинсонизма-гиперпирексии | Резкое уменьшение или отмена леводопы и других противопаркинсонических средств | Гипертермия, ригидность, акинезия, нарушение сознания, автономная дисфункция | Клинически напоминает ЗНС; важен анамнез отмены или существенного снижения дофаминергической терапии |
| Серотониновый синдром | Избыточная серотонинергическая стимуляция, в том числе при комбинации серотонинергических средств | Возбуждение, гиперрефлексия, клонус, тремор, диарея, гипертермия | Клонус и гиперрефлексия более характерны, чем выраженная свинцовая ригидность; КФК обычно повышена умеренно |
| Антипсихотики с выраженной D2-блокадой | Центральная блокада дофаминовых рецепторов | Могут вызывать лекарственный паркинсонизм и ЗНС | Особенно значим риск у галоперидола и других сильных типичных нейролептиков |
| Лечение подозреваемого ЗНС | Устранение блокады дофаминергической передачи и коррекция системных осложнений | Немедленная отмена причинного препарата, интенсивное охлаждение, регидратация, мониторинг дыхания и гемодинамики | В тяжелых случаях применяют бромокриптин или амантадин, при выраженной ригидности — дантролен; необходима терапия в условиях интенсивного наблюдения |
При появлении лихорадки, нарастающей ригидности и спутанности сознания у пациента с паркинсонизмом метоклопрамид следует немедленно отменить и исключить другие блокаторы дофаминовых рецепторов. Диагноз устанавливают клинически с учетом лекарственного анамнеза, динамики КФК, функции почек и признаков рабдомиолиза. В дальнейшем для купирования тошноты у таких пациентов предпочтительны средства, не блокирующие центральные D2-рецепторы, с учетом индивидуальных противопоказаний.