2) антиконвульсанты (+)
3) НПВС
4) антидепрессанты
Невралгия тройничного нерва характеризуется повторными односторонними приступами очень интенсивной, стреляющей или электрической боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Приступ обычно длится от долей секунды до 2 минут и провоцируется обычными раздражителями — прикосновением, жеванием, разговором, чисткой зубов или умыванием. В основе заболевания лежит патологическая гипервозбудимость волокон нерва и возникновение эктопических импульсов, часто связанное с нейроваскулярной компрессией и очаговой демиелинизацией.
Препаратами первой линии являются антиконвульсанты, прежде всего карбамазепин и окскарбазепин. Они блокируют потенциалзависимые натриевые каналы преимущественно в активированном состоянии, стабилизируют мембрану и подавляют высокочастотную патологическую импульсацию, лежащую в основе пароксизмальной боли. Нестероидные противовоспалительные препараты обычно малоэффективны, поскольку боль имеет нейропатический, а не воспалительный механизм; антидепрессанты и нейролептики не относятся к стандартной стартовой терапии типичной невралгии тройничного нерва.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически с учетом характера боли, ее кратковременности, триггерных зон и отсутствия объективного неврологического дефицита. При постоянной фоновой боли, нарушении чувствительности, двустороннем поражении, дебюте в молодом возрасте или других atypичных признаках необходимо исключать вторичную невралгию при рассеянном склерозе, опухолях мостомозжечкового угла и других структурных процессах с помощью МРТ.
| Признак или подход | Основная характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Типичная невралгия тройничного нерва | Кратковременные односторонние пароксизмы стреляющей боли, провоцируемые безболезненными стимулами | Соответствует классической клинической картине; показана терапия антиконвульсантами |
| Вторичная невралгия | Боль сочетается с гипестезией, слабостью жевательных мышц, двусторонним поражением или иными неврологическими симптомами | Требует МРТ головного мозга и лечения основного заболевания |
| Карбамазепин | Блокирует потенциалзависимые натриевые каналы и снижает патологическую эктопическую активность | Один из основных препаратов первой линии; необходим контроль переносимости, формулы крови, функции печени и лекарственных взаимодействий |
| Окскарбазепин | Препарат с близким механизмом действия и меньшим числом лекарственных взаимодействий | Альтернатива карбамазепину; следует контролировать уровень натрия из-за риска гипонатриемии |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Подавляют циклооксигеназу и воспалительный компонент боли | Не устраняют механизм пароксизмальной нейропатической боли и не являются базовой терапией |
| Антидепрессанты | Применяются при отдельных хронических нейропатических болевых синдромах и сопутствующей депрессии | При типичной невралгии тройничного нерва не заменяют антиконвульсанты первой линии |
| Нейролептики | Не обладают доказанным стандартным эффектом в отношении типичных пароксизмов невралгии | Рутинное назначение не рекомендуется; возможны лишь исключительные ситуации по специализированным показаниям |
Лечение начинают с низкой дозы антиконвульсанта и постепенно титруют ее до достижения обезболивания при приемлемой переносимости. При недостаточной эффективности или непереносимости одного препарата рассматривают замену на другой препарат первой линии либо консультацию специалиста по интервенционным методам лечения. Резистентное течение может потребовать микроваскулярной декомпрессии или других нейрохирургических вмешательств. Таким образом, выбор антиконвульсантов обусловлен нейропатическим механизмом и пароксизмальным характером боли.