2) стенок верхнечелюстного синуса
3) скуловой кости
4) костей средней зоны лица по верхнему типу (+)
Переломы средней зоны лица по верхнему типу соответствуют высоко расположенным краниофациальным повреждениям, наиболее близким к перелому Le Fort III с разобщением лицевого скелета и основания черепа. Линия перелома проходит через носолобную область, медиальные и латеральные стенки орбит, скуловые дуги и крыловидные отростки клиновидной кости. Поэтому зона повреждения непосредственно прилежит к передней черепной ямке, решётчатой пластинке и твёрдой мозговой оболочке, что создаёт условия для перелома основания черепа и сочетанной черепно-мозговой травмы.
Основной механизм — высокоэнергетический удар в передневерхний отдел лица с передачей силы через орбиты и скулолобный комплекс на свод и основание черепа. Клинически настораживают потеря сознания, ретроградная амнезия, очаговая неврологическая симптоматика, периорбитальные кровоизлияния, гемотимпанум, ликворея из носа или уха и симптом Battle. Даже при отсутствии наружной раны такое сочетание признаков требует рассматривать повреждение как потенциально опасную краниоцеребральную травму.
Основным методом подтверждения является мультиспиральная компьютерная томография лицевого скелета и головного мозга с тонкими срезами и, при необходимости, 3D-реконструкцией. На КТ оценивают ход переломных линий, состояние орбит, передней черепной ямки, пневматизированных пазух, наличие внутричерепных гематом и очагов ушиба мозга. Тактика начинается со стабилизации дыхательных путей, кровообращения и шейного отдела позвоночника; при подозрении на перелом переднего основания черепа следует избегать слепого назотрахеального введения трубки и назальных инструментальных манипуляций.
| Вид повреждения | Анатомический уровень | Риск повреждения основания черепа и мозга | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Средняя зона лица по верхнему типу | Краниофациальный переход: носолобная область, орбиты, скуловые дуги, крыловидные отростки; близко к Le Fort III | Наиболее высокий среди переломов средней зоны лица; возможны перелом передней черепной ямки, ликворея и ушиб мозга | КТ выявляет разобщение лицевого скелета с основанием черепа; клинически возможны неврологический дефицит, периорбитальные кровоизлияния, ликворея |
| Средняя зона лица по среднему типу | Пирамидальная линия через нос, медиальные отделы орбит, подглазничные края и верхнюю челюсть; Le Fort II | Риск внутричерепных повреждений повышен, но обычно ниже, чем при верхнем типе | Пирамидальная деформация лица, подвижность носоальвеолярного комплекса, ступенька подглазничного края |
| Средняя зона лица по нижнему типу | Горизонтальная линия над альвеолярным отростком и через нижние отделы верхней челюсти; Le Fort I | Преимущественно повреждаются зубоальвеолярный комплекс и верхняя челюсть; риск травмы мозга относительно меньше | Патологическая подвижность верхней зубной дуги, нарушение прикуса, подвижность твёрдого нёба |
| Изолированный перелом костей носа | Наружный нос без обязательного вовлечения орбит и краниофациальных швов | Сам по себе обычно не вызывает перелома основания черепа или ушиба мозга | Локальная деформация, эпистаксис, болезненность и крепитация; неврологические симптомы требуют поиска сочетанной травмы |
| Перелом стенок верхнечелюстного синуса | Ограниченное повреждение стенок синуса, иногда в составе скуловерхнечелюстного комплекса | Риск зависит от сочетания с орбитальными и черепными повреждениями, но при изолированном варианте невысок | Гемосинус, болезненность в проекции пазухи, нарушение чувствительности подглазничной области; решающее значение имеет КТ |
| Перелом скуловой кости или скуловерхнечелюстного комплекса | Скуловая кость, латеральная стенка и край орбиты, передняя стенка верхнечелюстного синуса | Возможна травма орбиты, но повреждение основания черепа и мозга не является типичным для изолированной травмы | Уплощение скулы, диплопия, энофтальм, ступенька орбитального края, гипестезия в зоне подглазничного нерва |
Таким образом, именно верхний уровень перелома передаёт энергию непосредственно к краниофациальному переходу и основаниям передней черепной ямки. Наличие ликвореи или признаков внутричерепного повреждения не следует оценивать только по внешней деформации лица. Отрицательная обзорная рентгенография не исключает сложный перелом, поэтому при клиническом подозрении необходима КТ. Лечение проводится совместно челюстно-лицевым хирургом, нейрохирургом и травматологом с приоритетом жизненно важных функций и исключения внутричерепных осложнений.