2) передних рогов спинного мозга
3) прецентральной извилины лобной доли головного мозга
4) верхнего первичного пучка плечевого сплетения или С5-С6 корешков спинного мозга (+)
Верхний тип акушерского паралича обусловлен поражением верхнего первичного ствола плечевого сплетения, образованного передними ветвями C5–C6, либо соответствующих корешков. Травма обычно возникает при чрезмерном растяжении плечевого сплетения во время родов: латеральном сгибании головы и шеи в сторону, противоположную плечу, и одновременном вытяжении или депрессии плечевого пояса, например при дистоции плечиков. В результате страдают двигательные волокна, направляющиеся к надлопаточному, подмышечному и мышечно-кожному нервам.
Характерны слабость отведения и наружной ротации плеча, сгибания предплечья в локтевом суставе и супинации. Конечность занимает положение руки официанта : плечо приведено и ротировано внутрь, локоть разогнут, предплечье пронировано. Выявляются отсутствие или резкое снижение бицепитального и карпорадиального рефлексов, асимметрия рефлекса Моро, иногда снижение чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья. Хватательный рефлекс обычно сохранён, поскольку мышцы кисти преимущественно иннервируются волокнами C8–T1.
Диагноз устанавливают прежде всего клинически по соответствию двигательного и рефлекторного дефицита уровню C5–C6. При тяжёлом парезе, отсутствии положительной динамики или подозрении на повреждение корешков применяют электронейромиографию, ультразвуковое исследование и МРТ плечевого сплетения и шейного отдела. Лечение начинают с щадящего укладывания конечности и ранней реабилитации с пассивными движениями после исключения переломов; отсутствие восстановления активного сгибания в локте к 3 месяцам требует ранней консультации специалиста по реконструктивной хирургии нервов.
| Форма поражения | Основной уровень | Типичные двигательные нарушения | Диагностически значимые признаки |
|---|---|---|---|
| Верхний тип, паралич Дюшена—Эрба | C5–C6, верхний ствол | Нарушены отведение и наружная ротация плеча, сгибание локтя, супинация | Поза руки официанта , асимметрия Моро, снижены бицепитальный и карпорадиальный рефлексы, хват сохранён |
| Средний тип | Преимущественно C7, средний ствол | Слабость разгибания локтя, кисти и пальцев; встречается редко | Дефицит преимущественно в зоне C7 при относительно сохранных функциях C5–C6 и C8–T1 |
| Нижний тип, паралич Клюмпке | C8–T1, нижний ствол | Парез мелких мышц кисти, нарушение сгибания пальцев | Ослаблен хватательный рефлекс; возможен синдром Горнера при вовлечении симпатических волокон T1 |
| Тотальный плексусный паралич | C5–T1 | Вялый парез всей верхней конечности | Отсутствуют или резко снижены основные рефлексы и хват; возможен синдром Горнера, прогноз хуже, чем при изолированном поражении C5–C6 |
| Псевдопарез при родовой травме кости | Перелом ключицы или плечевой кости, без первичного поражения сплетения | Ребёнок избегает движений из-за боли | Болезненность, припухлость, крепитация; диагноз подтверждается рентгенографией или ультразвуком, периферический рефлекторный паттерн не соответствует C5–C6 |
| Центральный двигательный дефицит | Головной мозг, кортико-спинальный путь | Парез не ограничивается зоной одного ствола или корешков | Возможное сочетание с поражением ноги или лица, судорогами, изменением мышечного тонуса; требуется нейровизуализация головного мозга |
Тяжесть поражения определяется характером повреждения — от преходящего блока проведения до аксонального разрыва или отрыва корешка. Сохранение хватательного рефлекса при утрате сгибания в локте является важным признаком локализации в верхнем стволе. При своевременном восстановлении движений прогноз обычно благоприятнее, однако стойкий парез требует оценки возможности нервной реконструкции. Реабилитация должна проводиться длительно и контролироваться мультидисциплинарной командой для профилактики контрактур плечевого и локтевого суставов.