2) нарушения ауторегуляции кровообращения в очаге
3) спазма сосудов пораженного участка мозга
4) расширения здоровых сосудов неповрежденного отдела мозга (+)
Внутримозговое обкрадывание возникает потому, что артериолы в ишемизированной зоне уже максимально расширены под действием локальной гипоксии, гиперкапнии и накопления вазоактивных метаболитов. Их цереброваскулярный резерв практически исчерпан, поэтому дополнительный вазодилататор не способен существенно снизить сопротивление сосудов в очаге и ишемической полутени.
В неповреждённых отделах мозга ауторегуляция и реактивность сосудов сохранены. После введения вазодилататора эти сосуды расширяются, их сопротивление уменьшается, и кровь преимущественно направляется в нормально перфузируемую ткань. В результате перфузионное давление и коллатеральный кровоток в ишемизированной области могут снижаться, что соответствует феномену церебрального steal — парадоксальному уменьшению кровотока после вазодилатирующего воздействия.
Нарушение ауторегуляции в зоне инсульта является важной предпосылкой этого механизма, однако непосредственной причиной перераспределения кровотока служит именно расширение сосудов неповреждённых отделов. Спазм сосудов не является обязательным звеном: проблема заключается в неодинаковой способности здоровой и ишемизированной ткани отвечать на вазоактивный стимул. Поэтому неспецифическая вазодилатация не рассматривается как способ восстановления перфузии при остром ишемическом инсульте.
| Состояние участка мозга | Тонус артериол | Цереброваскулярный резерв | Ответ на вазодилататор | Изменение кровотока |
|---|---|---|---|---|
| Нормально перфузируемая ткань | Физиологически регулируемый | Сохранён | Выраженное расширение сосудов | Увеличение перфузии |
| Ишемическая полутень | Артериолы компенсаторно расширены | Резко снижен | Слабый или отсутствующий | Возможное уменьшение коллатерального притока |
| Ядро инфаркта | Сосудистая реактивность грубо нарушена | Практически отсутствует | Значимого ответа нет | Перфузия остаётся критически низкой |
| Феномен обкрадывания | Неравномерная вазореактивность разных зон | Сохранён только в интактной ткани | Расширяются преимущественно здоровые сосуды | Кровь перераспределяется от ишемической зоны |
| Обратное обкрадывание | Относительное повышение сопротивления в здоровых отделах | Зависит от состояния коллатералей | Возможно при отдельных физиологических воздействиях | Кровоток может перераспределяться к ишемической ткани |
| Системное снижение артериального давления | В ишемической зоне отсутствует адекватная компенсация | Истощён | Не связано с избирательной вазодилатацией | Усиливается гипоперфузия полутени |
Сохранение ишемической полутени зависит прежде всего от достаточного перфузионного давления и функционирования коллатерального кровообращения. Клинически приоритет имеют своевременная реперфузия, поддержание системной гемодинамики и предотвращение гипотензии, гипоксемии и других факторов вторичного повреждения мозга. Вазоактивные препараты следует оценивать с учётом их влияния не только на диаметр сосудов, но и на системное артериальное давление. Феномен обкрадывания демонстрирует, что общее расширение церебральных сосудов не обязательно улучшает кровоснабжение ишемизированной ткани.