2) 3 дня (+)
3) 4 недели
4) 1 неделю
При фибрилляции предсердий ишемический инсульт чаще имеет кардиоэмболический механизм, поэтому после стабилизации состояния необходимо начать или возобновить пероральную антикоагулянтную терапию для профилактики ранней рецидивирующей эмболии. Одновременно в первые дни после инфаркта мозга существует риск геморрагической трансформации ишемического очага вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера, особенно при большом объёме инфаркта, выраженном отёке и реперфузии.
При малом инсульте с NIHSS < 8 баллов обычно предполагаются ограниченный объём ишемического поражения и меньшая вероятность геморрагической трансформации. Поэтому в традиционной клинической схеме 1–3–6–12 антикоагулянт назначают примерно на 3-и сутки от начала симптомов, если компьютерная или магнитно-резонансная томография не выявляет внутричерепного кровоизлияния, крупного инфаркта или значимой геморрагической трансформации. Именно этот принцип определяет правильность ответа 3 дня .
Срок не является механически обязательным для каждого пациента: учитываются динамика неврологического дефицита, размер и локализация инфаркта, результаты контрольной нейровизуализации, наличие тромболизиса или тромбэктомии, артериальное давление и риск кровотечения. При неклапанной фибрилляции предсердий обычно предпочтительны прямые пероральные антикоагулянты, тогда как при механическом клапане сердца необходим антагонист витамина K; выбор препарата и точная дата начала требуют индивидуальной оценки.
| Клиническая ситуация | Ориентировочный срок начала антикоагуляции | Основное условие и обоснование |
|---|---|---|
| Транзиторная ишемическая атака без инфаркта по данным нейровизуализации | Около 1 суток | Нет сформировавшегося ишемического очага, поэтому риск геморрагической трансформации минимален после исключения кровоизлияния. |
| Малый ишемический инсульт, NIHSS < 8 баллов | Около 3 суток | Соответствует правилу 1–3–6–12 ; начало возможно при отсутствии внутричерепного кровоизлияния и крупного инфаркта. |
| Инсульт средней тяжести, обычно NIHSS 8–15 баллов | Около 6 суток | Больший объём повреждения повышает риск геморрагической трансформации, поэтому требуется более длительная отсрочка. |
| Тяжёлый инсульт, обычно NIHSS > 15 баллов или обширный инфаркт | Около 12–14 суток | Необходима оценка контрольной КТ или МРТ, поскольку риск отёка и вторичного внутримозгового кровоизлияния выше. |
| Геморрагическая трансформация типа HI1/HI2 | Индивидуально, чаще с отсрочкой | Срок зависит от объёма кровоизлияния, клинической стабильности и данных повторной нейровизуализации. |
| Паренхиматозная гематома PH1/PH2 или активное внутричерепное кровотечение | Антикоагуляция временно противопоказана | Возобновление рассматривают только после стабилизации или рассасывания кровоизлияния и совместного решения невролога и специалиста по инсульту. |
| Механический клапан сердца или ревматический митральный стеноз | Индивидуальный срок | Тромбоэмболический риск особенно высок; обычно требуется варфарин, а тактика определяется с учётом размера инфаркта и риска кровотечения. |
Таким образом, трёхсуточная отсрочка после малого инсульта представляет баланс между профилактикой повторной кардиоэмболии и предупреждением геморрагической трансформации. Перед назначением препарата необходимо подтвердить отсутствие внутричерепного кровоизлияния и оценить объём инфаркта. При ухудшении неврологического статуса или появлении головной боли, рвоты и угнетения сознания антикоагуляцию откладывают до срочной нейровизуализации. Современные исследования допускают более раннее начало у тщательно отобранных пациентов, но в тестовой классификации ориентиром остаются около трёх суток.