2) гепатита С
3) отдаленных метастазов (+)
4) беременности
Аппликационная брахитерапия представляет собой локальный органосохраняющий метод: радиоактивная офтальмологическая пластина фиксируется к склере в проекции опухоли и создает терапевтическую дозу в пределах первичного внутриглазного очага. Выявление отдалённых метастазов соответствует категории M1 и IV стадии заболевания, то есть свидетельствует о системной гематогенной диссеминации. Поскольку локальное облучение глаза не воздействует на метастатические очаги и не изменяет течение уже распространённого процесса, проведение брахитерапии с радикальной целью становится нецелесообразным.
Увеальная меланома метастазирует преимущественно гематогенно, чаще всего в печень; поэтому перед выбором органосохраняющего лечения обязательно выполняют системное стадирование. При подтверждённом M1 приоритет получают системная противоопухолевая терапия, участие в клинических исследованиях и, у отдельных пациентов, методы локального воздействия на метастазы в печени. Воздействие на первичный очаг в глазу может обсуждаться лишь по паллиативным показаниям — например, при боли, неоваскулярной глаукоме или угрозе разрушения глазного яблока, — но это уже не стандартная радикальная брахитерапия.
Острая респираторная инфекция обычно является временным периоперационным ограничением: вмешательство откладывают до выздоровления из-за повышенного риска осложнений анестезии и инфекции. Хронический гепатит C сам по себе не исключает локальное лечение при компенсированной функции печени и отсутствии выраженной коагулопатии. Беременность требует оценки срока гестации, предполагаемой дозы на плод и соотношения пользы и риска мультидисциплинарной комиссией; в контексте данного задания она не равнозначна наличию системного опухолевого процесса.
| Клиническая ситуация | Онкологическое значение | Влияние на выбор брахитерапии | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Локализованная увеальная меланома, M0 | Опухоль ограничена глазом, признаков системной диссеминации нет | Возможна при технической доступности и адекватном дозиметрическом покрытии опухоли | Аппликационная брахитерапия либо другой органосохраняющий метод |
| Отдалённые метастазы, M1 | IV стадия, системное опухолевое заболевание | Абсолютное противопоказание к брахитерапии первичного очага с радикальной целью | Системная и/или направленная на печень терапия, клиническое исследование |
| Острая респираторная вирусная инфекция | Не изменяет стадию и распространённость меланомы | Временное ограничение, связанное преимущественно с анестезиологическим риском | Отсрочка вмешательства до клинического выздоровления |
| Хронический гепатит C | Сопутствующая инфекция; значение определяется функцией печени | Не является самостоятельным абсолютным противопоказанием | Оценка билирубина, трансаминаз, МНО, числа тромбоцитов и активности гепатита |
| Беременность | Не является признаком диссеминации опухоли | Требует индивидуальной радиационной и акушерской оценки | Мультидисциплинарное решение с расчётом дозы на плод и возможной отсрочкой лечения |
| Массивное экстраокулярное распространение | Выход опухоли за пределы глазного яблока затрудняет локальный контроль | Офтальмологическая пластина обычно не обеспечивает адекватного покрытия | Энуклеация, экзентерация или дистанционная лучевая терапия по показаниям |
| Слепой болезненный глаз, неоваскулярная глаукома | Отсутствует функциональная цель сохранения глаза, имеются тяжёлые местные осложнения | Брахитерапия обычно нецелесообразна | Чаще рассматривается энуклеация для устранения боли и локального контроля |
Ключевым критерием является не наличие сопутствующего заболевания, а распространённость злокачественного процесса и возможность достижения лечебной цели. До установки радиоактивной пластины необходимо исключить метастазы, прежде всего в печени, с помощью методов визуализации и лабораторной оценки её функции. При IV стадии лечебная стратегия определяется объёмом метастатического поражения, общим состоянием пациента и доступностью системных или локорегионарных методов. Брахитерапия в такой ситуации может иметь только индивидуально обоснованную симптоматическую роль.