2) прорастание опухоли за пределы глазного яблока (+)
3) миопия высокой степени
4) глаукома нормального давления
Брахитерапия меланомы хориоидеи основана на временной фиксации радиоактивного офтальмоаппликатора к склере непосредственно над внутриглазной опухолью. Метод обеспечивает высокую дозу в опухолевом узле при быстром снижении дозовой нагрузки по мере удаления от аппликатора. При выраженном экстрасклеральном распространении опухолевая ткань выходит в орбиту, поэтому аппликатор уже не позволяет охватить весь объём поражения и создать адекватный дозовый запас по его границам.
Прорастание за пределы глазного яблока соответствует местно-распространённому процессу и связано с высокой вероятностью микроскопического продолжения опухоли в орбитальных тканях. Проведение локальной контактной лучевой терапии в такой ситуации повышает риск сохранения жизнеспособных клеток, продолженного роста и местного рецидива. Согласно рекомендациям по офтальмологической брахитерапии, опухоли с выраженным экстраокулярным или орбитальным распространением не подходят для лечения радиоактивными аппликаторами.
| Клинико-инструментальный критерий | Оценка распространённости | Значение для выбора лечения |
|---|---|---|
| Опухоль ограничена сосудистой оболочкой | Локальный внутриглазной процесс | Брахитерапия может обеспечить необходимое покрытие опухоли и зоны безопасности |
| Проминенция опухолевого узла около 4 мм | Небольшая или средняя толщина образования | Сама по себе не исключает контактную лучевую терапию |
| Субретинальная жидкость и вторичная отслойка сетчатки | Признаки активности внутриглазной меланомы | Учитываются при диагностике и планировании, но не являются безусловным запретом |
| Нарушение целостности склеры с экстрасклеральным компонентом | Выход опухоли за анатомические границы глазного яблока | При выраженном распространении локального дозового покрытия недостаточно |
| Опухолевая ткань в ретробульбарной клетчатке | Орбитальное распространение, соответствующее местно-распространённой стадии | Требует пересмотра органосохраняющей тактики в пользу более радикального лечения |
| Крупная опухоль с поражением значительной части цилиарного тела или кольцевым ростом | Обширное внутриглазное распространение | Возможности стандартного офтальмоаппликатора ограничены; рассматриваются альтернативные методы |
| Высокая миопия или глаукома при сохранном функциональном потенциале глаза | Сопутствующая офтальмологическая патология | Требует индивидуальной оценки рисков, но обычно не является абсолютным противопоказанием |
Перед выбором лечения распространённость меланомы оценивают с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвукового исследования глаза и визуализации орбиты. МРТ особенно информативна для выявления экстрасклерального компонента и вовлечения ретробульбарных структур. При подтверждённом значительном выходе опухоли в орбиту чаще рассматривают энуклеацию, а при обширном орбитальном поражении — более расширенное хирургическое вмешательство или дистанционную лучевую терапию. Окончательная тактика определяется стадией заболевания, объёмом экстраокулярного роста и наличием отдалённых метастазов.