2) дистрофии Беста
3) закрытоугольной глаукоме
4) остром некрозе сетчатки
Антиангиогенная терапия является методом выбора при диабетическом макулярном отёке, прежде всего при поражении центральной зоны макулы, сопровождающемся снижением остроты зрения. Хроническая гипергликемия вызывает дисфункцию эндотелия, потерю перицитов и нарушение гематоретинального барьера; ишемия и воспаление повышают экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Интравитреальное введение ингибиторов VEGF уменьшает сосудистую проницаемость, резорбцию интраретинальной жидкости и толщину сетчатки.
Основным диагностическим методом служит оптическая когерентная томография: выявляются интраретинальные кистозные полости, диффузное утолщение сетчатки и иногда субретинальная жидкость. Флуоресцентная ангиография может подтвердить очаги утечки и микроаневризмы. Препараты анти-VEGF применяют по схемам загрузочных инъекций с последующим лечением по потребности или по принципу treat-and-extend; лазерная фотокоагуляция сохраняет значение преимущественно при нецентральном отёке, а интравитреальные глюкокортикостероиды рассматриваются при недостаточном ответе или наличии противопоказаний.
| Состояние | Ведущий механизм | Характерные диагностические признаки | Роль анти-VEGF-терапии |
|---|---|---|---|
| Центральный диабетический макулярный отёк со снижением зрения | Повышение VEGF, нарушение гематоретинального барьера и сосудистая гиперпроницаемость | На ОКТ — кистозные полости и утолщение центральной зоны макулы; возможна утечка на флуоресцентной ангиографии | Метод первой линии: интравитреальные ингибиторы VEGF |
| Нецентральный или клинически малозначимый диабетический макулярный отёк | Локальная сосудистая утечка, часто связанная с микроаневризмами | Отёк не вовлекает фовеа, острота зрения может быть сохранена | Наблюдение или фокальная/решётчатая лазерная фотокоагуляция; анти-VEGF не всегда требуется |
| Дистрофия Беста | Наследственное поражение пигментного эпителия сетчатки, обычно связанное с вариантом гена BEST1 | Вителлиформный очаг в макуле, характерная электроретинографическая диссоциация и снижение коэффициента Ардена на ЭОГ | Не является стандартной терапией; возможное применение только при осложнении в виде хориоидальной неоваскуляризации |
| Закрытоугольная глаукома | Иридотрабекулярный контакт и блокада оттока водянистой влаги с повышением внутриглазного давления | Боль, гиперемия, отёк роговицы, мидриаз, мелкая передняя камера и закрытие угла передней камеры | Не влияет на механизм заболевания; необходимы срочное снижение давления и устранение блока, часто лазерная иридотомия |
| Острый некроз сетчатки | Некротизирующий вирусный ретинит, чаще вызванный вирусами семейства Herpesviridae | Очаги периферического некроза, окклюзионный васкулит, витрит и быстрое прогрессирование воспаления | Не является этиотропным лечением; основа терапии — системные и интравитреальные противовирусные препараты |
| Пролиферативная диабетическая ретинопатия с неоваскуляризацией | Ишемия сетчатки и выраженная гиперэкспрессия VEGF | Неоваскуляризация диска или сетчатки, преретинальные кровоизлияния, фиброваскулярные мембраны | Может применяться как дополнение к панретинальной лазерной фотокоагуляции, особенно перед хирургическим вмешательством |
Таким образом, выбор анти-VEGF при диабетическом макулярном отёке основан на сочетании патогенетической роли VEGF, объективных данных ОКТ и влияния отёка на зрительные функции. Эффективность лечения оценивают по динамике остроты зрения, толщины сетчатки и наличия интраретинальной или субретинальной жидкости. Терапия обычно требует повторных введений и регулярного офтальмологического мониторинга. При стойком отёке необходимо учитывать ишемию макулы, эпиретинальную мембрану, воспалительные факторы и соблюдение пациентом системного контроля сахарного диабета.