2) 19
3) 13
4) 16 (+)
Аппликационная брахитерапия показана преимущественно при малых и средних увеальных меланомах, максимальный базальный диаметр которых не превышает 16 мм. При таких размерах радиоактивную офтальмоаппликационную пластину можно расположить на склере так, чтобы она перекрывала основание опухоли вместе с необходимым краевым отступом, обеспечивая достаточную дозу в опухолевой ткани при приемлемом облучении сетчатки, зрительного нерва и хрусталика. В современных клинических рекомендациях опухоли с максимальным базальным диаметром менее 16 мм и толщиной примерно до 10–12 мм относят к основным кандидатам для органосохраняющей брахитерапии.
Метод основан на временной фиксации к склере аппликатора с закрытыми радиоактивными источниками, чаще содержащими йод-125, рутений-106 или палладий-103. Локальное излучение вызывает повреждение ДНК опухолевых клеток, прекращение их пролиферации, последующий некроз и постепенную регрессию новообразования. Основное преимущество состоит в возможности сохранить глаз и остаточные зрительные функции без снижения онкологической эффективности по сравнению с энуклеацией при опухолях подходящего размера.
При диаметре более 16 мм надежное дозовое покрытие основания опухоли становится технически сложнее: требуется аппликатор большого размера, возрастает вероятность недооблучения краев и существенно увеличивается лучевая нагрузка на здоровые структуры глаза. Поэтому при крупных, высоких или распространяющихся за пределы склеры опухолях чаще рассматривают протонную терапию, стереотаксическое облучение либо энуклеацию. Конкретные границы могут варьировать в специализированных центрах в зависимости от типа аппликатора, толщины опухоли и ее локализации.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Небольшое подозрительное образование без документированного роста | Динамическое наблюдение или лечение по совокупности факторов риска | Позволяет отличить стабильный невус хориоидеи от ранней меланомы |
| Базальный диаметр до 16 мм, технически доступная локализация | Аппликационная брахитерапия | Возможно полное перекрытие основания опухоли аппликатором с безопасным краевым отступом |
| Опухоль средней толщины без экстрасклерального роста | Брахитерапия или протонная терапия | Выбор зависит от высоты, локализации и предполагаемой дозы на критические структуры |
| Юкстапапиллярная или перипапиллярная меланома | Специализированный аппликатор либо протонная терапия | Близость диска зрительного нерва затрудняет равномерное дозовое покрытие |
| Максимальный диаметр более 16–18 мм | Индивидуализированная лучевая терапия или энуклеация | Повышаются риск локального рецидива и частота тяжелых лучевых осложнений |
| Выраженный экстрасклеральный рост | Хирургическое лечение с учетом распространенности процесса | Локального воздействия аппликатора недостаточно для контроля внебульбарного компонента |
| Болезненный слепой глаз с крупной опухолью | Энуклеация | Органосохраняющее лечение не обеспечивает функционального преимущества |
Перед выбором метода обязательно определяют максимальный базальный диаметр и толщину опухоли с помощью ультразвукового исследования, офтальмоскопии и визуализации глазного дна. Дополнительно оценивают расстояние до макулы и диска зрительного нерва, наличие отслойки сетчатки и экстрасклерального распространения. После брахитерапии требуется длительное наблюдение для контроля регрессии опухоли, локального рецидива, лучевой ретинопатии, макулопатии и оптической нейропатии. Таким образом, показатель 16 мм отражает границу, при которой аппликационная терапия обычно остается технически выполнимым и онкологически обоснованным органосохраняющим методом.