2) клинической картины (+)
3) лазерного сканирования диска зрительного нерва
4) исследования центрального поля зрения
Кандидозный хориоретинит диагностируют прежде всего по клинической картине, поскольку заболевание имеет характерный офтальмоскопический фенотип и обычно развивается при гематогенном заносе Candida в сосудистую оболочку и сетчатку. Типичны множественные округлые, рыхлые, желтовато-белые очаги на глазном дне, нередко расположенные по ходу ретинальных сосудов, в сочетании с витритом. При вовлечении стекловидного тела могут формироваться плавающие белые конгломераты (snowballs ) и тяжи (string of pearls ), а при прогрессировании — эндогенный эндофтальмит.
Особенно важен контекст: недавняя бактериемия или кандидемия, внутривенное употребление наркотиков, длительная катетеризация сосудов, иммунодефицит, онкогематологические заболевания, длительная антибиотикотерапия или парентеральное питание. Флуоресцентная ангиография может уточнить активность очагов, выявить позднее окрашивание и нарушения перфузии, но эти признаки неспецифичны и не заменяют клинической оценки. Лазерное сканирование диска зрительного нерва и исследование центрального поля зрения характеризуют отдельные структурные или функциональные нарушения, однако не позволяют установить этиологию хориоретинита.
При сомнительной картине диагноз подтверждают обнаружением Candida в крови, стекловидном теле или внутриглазной жидкости методом посева, микроскопии или ПЦР. Решающее значение имеет сочетание типичных очагов глазного дна с признаками внутриглазного воспаления и наличием факторов риска системной грибковой инфекции. Дифференциальная диагностика проводится с токсоплазмозом, цитомегаловирусным ретинитом, бактериальным эндофтальмитом и неинфекционными воспалительными заболеваниями.
| Признак | Кандидозный хориоретинит | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Типичные очаги | Множественные желтовато-белые рыхлые очаги в хориоретинальной ткани | Основной клинический критерий, особенно при характерном расположении и двустороннем поражении |
| Стекловидное тело | Витрит, белые конгломераты и тяжи; при тяжелом течении — эндофтальмит | Поддерживает диагноз эндогенной грибковой инфекции и указывает на активность процесса |
| Факторы риска | Кандидемия, иммунодефицит, внутрисосудистый катетер, внутривенное употребление наркотиков, длительная антибиотикотерапия | Повышают априорную вероятность гематогенного заноса Candida |
| Флуоресцентная ангиография | Участки ранней гипофлюоресценции с поздним окрашиванием или нарушением перфузии | Уточняет распространенность и активность очагов, но не является специфическим методом |
| Цитомегаловирусный ретинит | Некротические зоны по ходу сосудов с геморрагиями, часто при выраженном иммунодефиците | Отсутствие типичных кандидозных очагов и наличие характерной геморрагической некротизации говорит в пользу ЦМВ-инфекции |
| Токсоплазмозный ретинохориоидит | Обычно одиночный или ограниченный очаг некротического ретинита с выраженным витритом | Характер очага и анамнез помогают отличить его от множественных кандидозных поражений |
| Лабораторное подтверждение | Посев, микроскопия или ПЦР Candida из крови, стекловидного тела либо внутриглазной жидкости | Подтверждает этиологию, но при типичной картине лечение и обследование не должны откладываться до получения результата |
Клиническое распознавание требует осмотра глазного дна в условиях расширенного зрачка, оценки стекловидного тела и поиска системного источника инфекции. При подозрении на кандидемию необходимы срочная консультация инфекциониста и обследование на другие очаги диссеминации. Терапевтическая тактика определяется тяжестью внутриглазного воспаления и включает системную противогрибковую терапию, а при выраженном поражении стекловидного тела может потребоваться интравитреальное введение препарата и витрэктомия.