2) медиальная
3) верхняя
4) латеральная (+)
Клиновидная пазуха располагается в теле клиновидной кости, а непосредственно к её латеральной стенке прилежит пещеристый синус — парный венозный коллектор твёрдой мозговой оболочки, находящийся по обе стороны от турецкого седла. Толщина костной пластинки между этими структурами вариабельна; при выраженной пневматизации клиновидной кости она может быть крайне тонкой или иметь участки дегисценции. Поэтому правильным является указание на латеральную стенку клиновидной пазухи.
Анатомическая близость имеет важное клиническое значение. В просвете пещеристого синуса проходят кавернозный сегмент внутренней сонной артерии и отводящий нерв, а в его латеральной стенке располагаются глазодвигательный, блоковый нервы, глазная и верхнечелюстная ветви тройничного нерва. Распространение инфекции из клиновидной пазухи контактным или венозным путём может привести к тромбозу пещеристого синуса, поражению внутренней сонной артерии и множественной невропатии черепных нервов.
При вовлечении пещеристого синуса к интенсивной ретроорбитальной, теменной или глубокой головной боли присоединяются лихорадка, хемоз, отёк век, экзофтальм и офтальмоплегия. Особенно характерно раннее нарушение отведения глаза вследствие поражения VI пары, поскольку отводящий нерв проходит свободно внутри синуса рядом с внутренней сонной артерией. Появление глазодвигательных расстройств при сфеноидите требует срочной нейровизуализации с оценкой венозных синусов и внутричерепных осложнений.
| Диагностический признак | Неосложнённый сфеноидит | Вовлечение пещеристого синуса |
|---|---|---|
| Головная боль | Глубокая, ретроорбитальная, теменная или затылочная; может быть единственным симптомом | Интенсивная, прогрессирующая, часто сочетается с лихорадкой и неврологической симптоматикой |
| Состояние глазницы | Обычно без выраженного отёка и экзофтальма | Хемоз, отёк век, болезненный или застойный экзофтальм |
| Движения глаз | Сохранены | Диплопия и офтальмоплегия вследствие поражения III, IV и VI пар черепных нервов |
| Функция тройничного нерва | Как правило, не нарушена | Гипестезия в зоне V1–V2, снижение или утрата корнеального рефлекса |
| КТ околоносовых пазух | Затемнение, уровень жидкости или утолщение слизистой клиновидной пазухи | Изменения пазухи могут сочетаться с дефектом её латеральной стенки и параселлярным воспалением |
| МРТ и венография | Патологический процесс ограничен пазухой | Дефект наполнения, расширение или неоднородный сигнал пещеристого синуса; возможны изменения внутренней сонной артерии |
| Тактика | Антибактериальная терапия; при нарушении дренажа или отсутствии эффекта — эндоскопическая сфенотомия | Неотложная внутривенная антибактериальная терапия, санация очага и совместное ведение оториноларингологом, неврологом и нейрохирургом |
Перед эндоскопическими вмешательствами на клиновидной пазухе необходимо оценивать по КТ положение внутренней сонной артерии, зрительного нерва и наличие костных дегисценций. Чрезмерное латеральное направление инструмента повышает риск массивного артериального кровотечения, повреждения черепных нервов и зрительных нарушений. Воспалительные процессы этой пазухи могут длительно проявляться только неспецифической головной болью, поэтому развитие диплопии или орбитальных симптомов рассматривается как признак осложнённого течения. Раннее распознавание параселлярного распространения инфекции существенно влияет на прогноз.