2) ограничительную лазеркоагуляцию
3) секторальную лазеркоагуляцию
4) брахитерапию
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) характеризуется накоплением субретинальной жидкости вследствие дисфункции ретинального пигментного эпителия (РПЭ) на фоне повышенной проницаемости и гемодинамических нарушений хориоидеи. При флюоресцентной ангиографии могут выявляться локальные точки просачивания красителя через РПЭ; именно наличие четко локализованной экстрафовеальной точки фильтрации служит основанием для фокального воздействия термическим лазером.
Прямая фокальная лазеркоагуляция вызывает ограниченное термическое повреждение РПЭ в области ангиографически подтвержденной точки утечки. Последующее формирование хориоретинальной адгезии и репарация РПЭ способствуют прекращению просачивания и более быстрому рассасыванию субретинальной жидкости. При этом лазер воздействует на конкретный источник фильтрации, поэтому ограничительные или секторальные схемы коагуляции, применяемые при других заболеваниях сетчатки, патогенетически не соответствуют локальному характеру утечки при ЦСХР.
Такое лечение допустимо преимущественно при хорошо определяемой экстрафовеальной точке утечки: нанесение термического коагулята в фовеальной или непосредственно юкстафовеальной зоне может привести к стойкой скотоме, увеличению хориоретинального рубца и в редких случаях к развитию хориоидальной неоваскуляризации. В современной практике при хронической ЦСХР предпочтение часто отдают фотодинамической терапии с вертепорфином в уменьшенном режиме дозы или флюенса, поскольку она воздействует на патологически измененную хориоидею; поэтому экзаменационный ответ о прямой лазеркоагуляции следует понимать как правильный для случаев с доступной безопасному лазерному воздействию фокальной точкой фильтрации.
| Подход | Основная мишень | Когда применяется | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Фокальная термическая лазеркоагуляция | Ангиографически выявленная точка утечки через РПЭ | Четкая экстрафовеальная фильтрация | Не рекомендуется при субфовеальной и близкой к фовеа утечке из-за риска рубцевания и скотомы |
| Фотодинамическая терапия с вертепорфином | Хориоидальная гиперпроницаемость | Прежде всего хроническая или рецидивирующая ЦСХР | Требует специального оборудования и фотосенсибилизатора; обычно используют режимы с уменьшенной дозой или флюенсом |
| Субпороговый микроимпульсный лазер | Функция РПЭ без формирования видимого термического рубца | Возможная альтернатива при персистирующей жидкости, особенно когда обычная коагуляция нежелательна | При хронической ЦСХР эффективность в среднем уступает фотодинамической терапии |
| Наблюдение | Естественное восстановление барьерной функции РПЭ | Многие впервые возникшие острые случаи | Не подходит при длительно сохраняющейся субретинальной жидкости и риске хронического повреждения фоторецепторов |
| Анти-VEGF-терапия | VEGF-зависимая патологическая неоваскуляризация | При осложнении ЦСХР хориоидальной неоваскуляризацией | Не является стандартным лечением неосложненной ЦСХР |
| Ограничительная или секторальная коагуляция | Протяженные или зональные участки сетчатки | Характерна для иных ретинальных патологий | Не устраняет специфическую фокальную утечку через РПЭ при типичной ЦСХР |
Основным методом подтверждения активности ЦСХР служит мультимодальная визуализация: ОКТ демонстрирует субретинальную жидкость и изменения РПЭ, а флюоресцентная ангиография позволяет локализовать точки просачивания, необходимые для планирования фокальной коагуляции. При хроническом течении дополнительно учитывают признаки диффузной дисфункции РПЭ и пахихориоидального фенотипа. Выбор лечения определяется длительностью заболевания, локализацией утечки, состоянием фовеа и наличием осложнений. Поэтому прямое лазерное воздействие является не универсальным методом для всех пациентов, а анатомически обусловленной тактикой при безопасно расположенной фокальной точке фильтрации.