2) прогрессирующим невусом (+)
3) лимфомой
4) лейкоплакией
Эпибульбарная меланома относится к злокачественным меланоцитарным опухолям конъюнктивы и других поверхностных структур глаза. Наиболее важным клиническим дифференциальным диагнозом для неё является прогрессирующий невус, поскольку оба образования могут выглядеть как локальный пигментированный очаг. Невус обычно выявляется в детском или молодом возрасте, имеет чёткие границы, относительно однородную окраску и нередко содержит интраэпителиальные кисты; при этом его рост, усиление пигментации, появление атипичных сосудов или вовлечение роговицы требуют исключения малигнизации.
В пользу меланомы свидетельствуют быстрое увеличение размеров, неоднородная пигментация с участками серого, коричневого и чёрного цвета, проминирование, выраженная питающая сосудистая сеть, распространение по конъюнктиве и переход на роговицу. Окончательная верификация проводится морфологически после хирургической биопсии или иссечения по принципу no-touch ; для меланоцитарной природы опухоли могут использоваться иммуногистохимические маркеры S-100, SOX10, Melan-A и HMB-45. Для меланомы характерны клеточная атипия, митотическая активность, нарушение созревания меланоцитов и инвазивный или пагетоидный рост, тогда как доброкачественный невус сохраняет более организованную структуру.
| Критерий | Прогрессирующий невус | Эпибульбарная меланома | Другие образования |
|---|---|---|---|
| Возраст и анамнез | Чаще детский или молодой возраст; длительно существующее образование | Преимущественно взрослые; возможен быстрый рост ранее стабильного очага | Базальноклеточный рак чаще связан с кожей век; лимфома — с подслизистым процессом |
| Границы и форма | Обычно чёткие, округлые или овальные, очаг ограничен | Неровные, асимметричные, возможны спутниковые очаги и диффузное распространение | При базальноклеточном раке возможны инфильтрация и изъязвление; при лимфоме — плоская инфильтрация |
| Пигментация | Чаще равномерная, светло- или тёмно-коричневая | Неоднородная, с участками различной интенсивности, возможны депигментированные зоны | Лимфома обычно имеет лососевый цвет без истинной меланиновой пигментации; лейкоплакия белая |
| Поверхность и рельеф | Небольшое возвышение; характерны эпителиальные кисты | Выраженное проминирование, неровная поверхность, иногда изъязвление | Базальноклеточный рак может быть перламутровым и язвенным; лейкоплакия представлена ороговевшей бляшкой |
| Сосудистый рисунок | Сосуды обычно не изменены или выражены умеренно | Питающие и дренирующие сосуды, контактное кровотечение, усиление сосудистого рисунка | Сосудистые признаки неспецифичны и оцениваются вместе с морфологией очага |
| Динамика | Может медленно увеличиваться в период роста; стойкое ускорение роста подозрительно | Прогрессирующее увеличение, изменение цвета, формы и распространённости | Для лейкоплакии характерно ороговение, для лимфомы — постепенное увеличение инфильтрата |
| Подтверждение диагноза и тактика | Наблюдение с фотодокументацией; при подозрении — полное иссечение | Органосохраняющее широкое иссечение с криотерапией краёв и морфологической верификацией | Лечение определяется гистологией: при лимфоме требуется онкогематологическая тактика, при базальноклеточном раке — удаление опухоли с контролем краёв |
Любое пигментированное образование конъюнктивы, которое увеличивается или меняет окраску, требует осмотра в щелевой лампе и документирования размеров. Наличие интраэпителиальных кист поддерживает диагноз невуса, но не исключает меланому при сочетании с другими настораживающими признаками. Раннее распознавание меланомы важно из-за риска локального рецидива, инвазии в глазницу и метастатического распространения.