2) нейроретинопатия
3) катаракта (+)
4) ретинопатия
Наиболее частым поздним осложнением брахитерапии меланомы хориоидеи считается лучевая катаракта. Ионизирующее излучение повреждает клетки переднего эпителия хрусталика, нарушает их деление, белковый обмен и антиоксидантную защиту, что приводит к постепенному помутнению его волокон. Наиболее характерны заднекапсулярные и кортикальные изменения; риск выше при расположении опухоли в передних отделах глаза, большой дозе облучения и малом расстоянии от пластины до хрусталика.
Осложнение развивается постепенно, обычно через несколько лет после лечения, и проявляется снижением остроты зрения, ухудшением контрастной чувствительности, бликами и ослеплением при ярком освещении. Диагноз устанавливают при биомикроскопии: выявляют локальные или диффузные помутнения хрусталика с последующей оценкой их выраженности, например по шкале LOCS III. В отличие от лучевой ретинопатии и нейроретинопатии, при катаракте первично поражается оптическая среда глаза, поэтому изменения глазного дна могут отсутствовать или не соответствовать степени снижения зрения.
| Осложнение | Основной механизм | Типичные сроки и проявления | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Лучевая катаракта | Повреждение эпителия и волокон хрусталика ионизирующим излучением | Обычно месяцы–годы; постепенное снижение зрения, блики, ослепление | Помутнение хрусталика при биомикроскопии; характерны заднекапсулярные или кортикальные изменения |
| Лучевая ретинопатия | Поражение эндотелия капилляров сетчатки, микроангиопатия и ишемия | Чаще через 1–3 года и позднее; метаморфопсии, снижение зрения, скотомы | Микроаневризмы, геморрагии, отёк макулы, ишемические зоны по данным ОКТ и флуоресцентной ангиографии |
| Лучевая нейропатия зрительного нерва | Повреждение сосудов и аксонов зрительного нерва | Позднее прогрессирующее ухудшение зрения, дефекты поля зрения | Отёк или последующая атрофия диска зрительного нерва, аксиальные или секторальные дефекты поля зрения |
| Неоваскулярная глаукома | Ишемия сетчатки с высвобождением VEGF и ростом новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры | Обычно при выраженной ишемической ретинопатии; боль, гиперемия, резкое повышение внутриглазного давления | Рубеоз радужки, неоваскуляризация угла, повышение ВГД, закрытие угла периферическими синехиями |
| Рецидив или продолженный рост опухоли | Недостаточная локальная эффективность лечения либо биологическая прогрессия опухоли | Возможен в отдалённые сроки; ухудшение зрения не всегда специфично | Ультразвуковая биомикроскопия или В-сканирование выявляют увеличение толщины опухоли, активный рост и субретинальную жидкость |
При клинически значимой катаракте выполняют факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы после подтверждения локального контроля меланомы и стабилизации внутриглазных осложнений. Тактика требует регулярного наблюдения у офтальмоонколога, поскольку снижение зрения может быть обусловлено сочетанием катаракты, макулопатии и поражения зрительного нерва. Контроль включает визометрию, биомикроскопию, исследование глазного дна, оптическую когерентную томографию и измерение внутриглазного давления.