2) травматическую катаракту на одном глазу и подвывих хрусталика на другом глазу
3) перелом стенок глазницы и перелом костей черепа
4) химический ожог роговицы и разрыв свободного края века (+)
В офтальмотравматологии комбинированным поражением называют одновременное повреждение органа зрения, обусловленное различными видами травмирующего воздействия. В данном случае химический агент повреждает роговицу, вызывая коагуляционный или колликвационный некроз эпителия и стромы, а механическая сила приводит к разрыву свободного края века. Поэтому сочетание химического ожога роговицы с травматическим повреждением века соответствует критериям комбинированной травмы.
Принципиально важно отличать комбинированное поражение от множественной или сочетанной травмы. Двусторонние повреждения хрусталика относятся прежде всего к множественной травме одного типа, а перелом орбиты вместе с переломом костей черепа — к сочетанному краниоорбитальному повреждению, поскольку затрагиваются разные анатомические области при преимущественно одном механическом воздействии. Инфекционный конъюнктивит, даже сопровождающийся ожогом век, не формирует комбинированную травму, так как включает заболевание и травматическое поражение, а не два травматических механизма.
Диагностика должна включать немедленное измерение кислотности слезы, осмотр в щелевой лампе с окрашиванием флуоресцеином, оценку эпителиального дефекта, прозрачности роговицы, лимбальной ишемии и внутриглазного давления. Ожоговую травму оценивают по классификациям Roper–Hall или Dua, учитывающим степень помутнения роговицы, ишемию лимба и площадь поражения конъюнктивы. Одновременно осматривают края век, слезные канальцы и тарзальную пластинку; при химическом воздействии первоочередным мероприятием является обильное промывание до нормализации pH, после чего выполняют анатомичную репозицию и ушивание края века.
| Критерий | Химическое поражение роговицы | Травматический разрыв свободного края века | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Механизм | Воздействие кислоты или щёлочи; щёлочи обычно проникают глубже | Механическое рассечение или разрыв тканей | Наличие разных механизмов определяет комбинированный характер травмы |
| Основная зона повреждения | Эпителий, строма, лимб, конъюнктива | Кожа века, круговая мышца, тарзальная пластинка, край века, иногда слезоотводящие пути | Повреждены глазное яблоко и его придаточный аппарат |
| Типичные признаки | Боль, блефароспазм, слезотечение, светобоязнь, снижение зрения, дефект эпителия | Кровотечение, зияние раны, нарушение контура края века, возможная диплопия | Симптоматика определяется одновременно поражением роговицы и века |
| Ключевая диагностика | pH слезы, щелевая лампа, флуоресцеиновая проба, оценка лимба и внутриглазного давления | Осмотр раны, проверка смыкания век и проходимости слезных канальцев | Необходима комплексная оценка, а не обследование только роговицы |
| Оценка тяжести | Классификации Roper–Hall и Dua | Глубина повреждения, вовлечение тарзальной пластинки, медиального угла и слезных путей | Степень поражения влияет на прогноз зрения и восстановление защитной функции века |
| Неотложная помощь | Немедленное длительное промывание водой или стерильным раствором до pH около 7,0–7,4 | Асептическая повязка, гемостаз, профилактика инфекции, оценка необходимости хирургической обработки | Промывание проводят без ожидания полного осмотра и не заменяют его нейтрализующими растворами |
| Основной принцип лечения | Удаление химического агента, профилактика воспаления и симблефарона, восстановление эпителизации | Точная послойная репозиция и ушивание края века с восстановлением его анатомии | При сочетании повреждений сначала стабилизируют состояние роговицы, затем выполняют реконструкцию века |
Комбинированная травма требует параллельного ведения как ожогового, так и механического компонента. Даже при кажущемся небольшом дефекте века необходимо исключить повреждение слезного канальца, особенно при ране в медиальном отделе. Прогноз определяется не только площадью ожога роговицы, но и своевременностью промывания, сохранностью лимба и качеством восстановления края века. Динамическое наблюдение необходимо для раннего выявления язвенного расплавления роговицы, вторичной глаукомы и рубцовой деформации века.