2) макулодистрофию
3) иридоциклит
4) глаукому
Правильный ответ — офтальмогерпес. Поражение роговицы вирусом простого герпеса сопровождается повреждением чувствительных волокон первой ветви тройничного нерва и суббазального нервного сплетения. После первичной инфекции HSV сохраняется латентно в тройничном ганглии, а при реактивации распространяется по нервным волокнам к роговице. Повторные эпизоды герпетического кератита приводят к уменьшению плотности нервных окончаний, снижению чувствительности роговицы и формированию нейротрофической кератопатии.
Нарушение иннервации имеет не только сенсорное, но и трофическое значение. Корнеальные нервы поддерживают регенерацию эпителия, слезопродукцию и мигательный рефлекс посредством нейропептидов и факторов роста. При их повреждении уменьшается поступление трофических сигналов, ухудшается стабильность слезной пленки и замедляется эпителизация, поэтому возникают точечная кератопатия, персистирующий эпителиальный дефект, стерильная язва, расплавление стромы и угроза перфорации. Характерно несоответствие между выраженностью дефекта роговицы и относительно слабой болью вследствие гипестезии.
Диагностически важны анамнез рецидивирующего одностороннего кератита, древовидный эпителиальный дефект с терминальными утолщениями при окрашивании флюоресцеином и снижение корнеальной чувствительности. Чувствительность ориентировочно проверяют тонким ватным жгутиком, а количественно — эстезиометром Коше—Бонне. Макулодистрофия поражает центральную сетчатку, глаукома — преимущественно зрительный нерв, а изолированный иридоциклит — радужку и цилиарное тело; эти заболевания сами по себе не относятся к типичным причинам денервации роговицы.
| Состояние или признак | Основной патологический процесс | Связь с чувствительностью роговицы | Дифференциально-диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Герпетический эпителиальный кератит | Репликация HSV в эпителии и поражение чувствительных нервных волокон | Чувствительность часто снижена, особенно при рецидивах | Древовидный дефект с терминальными утолщениями, положительное окрашивание флюоресцеином |
| Нейротрофическая кератопатия I стадии | Недостаточность нейротрофической поддержки эпителия | Гипестезия или анестезия роговицы | Точечная эпителиопатия, неровность и помутнение эпителия без глубокой язвы |
| Нейротрофическая кератопатия II стадии | Нарушение эпителизации | Выраженное снижение чувствительности | Персистирующий эпителиальный дефект с гладкими, завернутыми краями |
| Нейротрофическая кератопатия III стадии | Стромальный лизис и прогрессирование язвенного дефекта | Тяжелая гипестезия или отсутствие чувствительности | Глубокая язва, истончение, расплавление и возможная перфорация роговицы |
| Химический или термический ожог | Прямое повреждение эпителия, стромы и нервных окончаний | Может вызывать стойкую гипестезию и нейротрофический дефект | Четкая связь с травмой, ишемия лимба, обширная эпителиальная эрозия |
| Иридоциклит | Воспаление радужки и цилиарного тела | Первичное снижение иннервации роговицы нехарактерно | Клетки и опалесценция влаги передней камеры, миоз, болезненность и преципитаты |
| Макулодистрофия или глаукома | Поражение макулярной зоны сетчатки либо зрительного нерва | Корнеальная чувствительность обычно не является ведущим диагностическим показателем | Изменения выявляются при осмотре глазного дна, ОКТ, периметрии и оценке диска зрительного нерва |
Снижение чувствительности роговицы следует оценивать у каждого пациента с рецидивирующим герпетическим кератитом, поскольку субъективно слабая боль не исключает тяжелого поражения. Обнаружение гипестезии меняет лечебную тактику: наряду с контролем вирусной активности требуется защита глазной поверхности и стимуляция эпителизации. Токсичные и бесконтрольно применяемые местные препараты необходимо исключать, поскольку они способны дополнительно угнетать восстановление эпителия. При прогрессировании нейротрофической кератопатии лечение направляют на предотвращение стромального расплавления и перфорации.