2) атеросклероз, гипертоническую болезнь, сахарный диабет (+)
3) неспецифический аортоартериит, артериосклероз, гипотензию
4) алкогольную зависимость, врожденные наследственные заболевания
Ишемическая оптическая нейропатия развивается при недостаточном кровоснабжении зрительного нерва, чаще всего в бассейне коротких задних цилиарных артерий. Атеросклероз уменьшает просвет и эластичность сосудов, артериальная гипертензия вызывает ремоделирование и гиалиноз артериол, а сахарный диабет приводит к микроангиопатии, эндотелиальной дисфункции и нарушению ауторегуляции кровотока. Сочетание этих факторов снижает резерв перфузии диска зрительного нерва и повышает вероятность его ишемического повреждения.
Наиболее типична передняя ишемическая оптическая нейропатия, при которой внезапно возникает безболезненное монокулярное снижение зрения, нередко с верхним или нижним альтитудинальным дефектом поля зрения. При офтальмоскопии выявляется отек диска зрительного нерва, иногда с перипапиллярными кровоизлияниями; оптическая когерентная томография подтверждает утолщение слоя нервных волокон в острой фазе и его последующую атрофию. Дополнительным предрасполагающим фактором считается диско-друза — малый, crowded-диск с недостаточным резервом пространства для отека.
Артериальная гипертензия и диабет относятся к наиболее значимым модифицируемым факторам риска, а атеросклероз отражает системное поражение сосудистого русла, поэтому именно их сочетание является классическим ответом. Отдельные васкулиты, аортоартериит, тромбангиит, выраженная гипотензия и сердечно-сосудистые заболевания также способны нарушать перфузию, но встречаются реже или имеют значение как специфические причины вторичной ишемии. Важна также ночная гипотензия, особенно на фоне антигипертензивной терапии, поскольку она может снижать перфузионное давление зрительного нерва.
| Фактор или форма | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Атеросклероз | Стеноз и снижение эластичности артерий, уменьшение сосудистого резерва | Сочетание с ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий, дислипидемией |
| Артериальная гипертензия | Гипертрофия сосудистой стенки, артериолосклероз и хроническое нарушение микроциркуляции | Длительная гипертензия, гипертоническая ретинопатия; возможна провокация при резком снижении давления |
| Сахарный диабет | Диабетическая микроангиопатия, эндотелиальная дисфункция, повышенная вязкость крови | Гипергликемия, диабетическая ретинопатия, другие микрососудистые осложнения |
| Неартериитная передняя ишемическая нейропатия | Острая гипоперфузия переднего отдела зрительного нерва без системного васкулита | Внезапное безболезненное снижение зрения, отек диска, альтитудинальный дефект поля зрения |
| Артериитная передняя ишемическая нейропатия | Васкулит, чаще гигантоклеточный артериит, с окклюзией цилиарных артерий | Тяжелая потеря зрения, бледный меловидный отек диска, повышение СОЭ и С-реактивного белка |
| Задняя ишемическая нейропатия | Ишемия ретробульбарного отдела зрительного нерва без первичного отека диска | Острое снижение зрения при первоначально нормальном глазном дне; позднее развивается атрофия |
| Системная гипоперфузия | Снижение перфузионного давления при гипотензии, кровопотере, тяжелой анемии или шоке | Связь с эпизодом гемодинамической нестабильности, двустороннее или последовательное поражение |
При подозрении на ишемическую нейропатию необходимо срочно оценить остроту зрения, поля зрения, состояние диска зрительного нерва и сосудистые факторы риска. У пациентов с тяжелой потерей зрения или симптомами гигантоклеточного артериита требуются немедленное определение СОЭ, С-реактивного белка и тромбоцитов, а также неотложное назначение глюкокортикостероидов по показаниям. При неартериитной форме лечение направлено на коррекцию гипертензии, диабета, дислипидемии и нарушений ночного давления. Важны также отказ от курения и профилактика сосудистых осложнений, поскольку риск поражения второго глаза остается клинически значимым.